秦嘉品，俞刚

浙江大学医学院附属儿童医院 信息中心，浙江 杭州 310003

引言

近几年，随着互联网技术在各个领域的深入发展，“互联网+医疗”对市民生活的影响力也在逐步加深[1]。所谓互联网+医疗，是互联网在医疗行业中的新应用，是在移动通讯产品和技术日益完善，医疗资源不足、医疗需求旺盛等大背景下应运而生的产物[2-3]。浙江大学医学院附属儿童医院（下简称我院）是浙江省最大的三级甲等专科儿童医院，日均门诊量超过1万人次。我们在不断地增加就诊支付方式途径，以满足患者更便捷的就诊需求，发展到人工窗口、自助机、线上支付等多种方式相结合的门诊结算方式[4]。相对于成人医院，我院患者家长主要是七零后、八零后甚至九零后，智能手机的使用率更高，因此移动支付的普及率也就更高[5]。然而无论是自助机结算，还是线上支付，目前都无法直接给患儿提供纸质发票，而人工窗口补打发票又增加了患儿的就诊等候时间，同时增加了窗口压力，对医院门诊承载量是一种挑战[6-7]。

2017年6月19日，财政部关于印发《关于稳步推进财政电子票据管理改革的试点方案》（财综[2017]32号）的通知，明确了财政电子票据基本概念。财政电子票据，是指由财政部门监管的，行政事业单位在依法收取政府非税收入或者从事非营利性活动收取财物时，运用计算机和信息网络技术开具、存储、传输和接收的数字电文形式的凭证。财政电子票据具有无纸化、电子化、使用网络传输等特征[8]。

目前发现通过自助机结算和线上支付，很多患者都不会去窗口补打发票。因此财政票据管理部门缺少对缴费成功但未打印发票这部分收入的监管[9]。根据《财政票据管理办法》规定“财政票据是财务收支和会计核算的原始凭证，是财政、审计等部门进行监督检查的重要依据”。因此电子票据系统建设就显得尤为重要。

1 系统设计与实现

1.1 系统总体架构设计

医院电子票据系统（下简称电子票据系统）系统架构如图1所示。电子票据系统通过医院内部网络与HIS、票据自助打印机进行数据和信息交互，通过网闸与医院外网前置机建立通讯连接，然后通过防火墙与财政电子票据平台实现数据联通，从而构建一条完整的电子票据链路，实现电子票据全过程（赋码，开具、传输、查验、入账、归档）[10]。

1.2 系统主要流程设计

传统的自然就诊流程,最后都离不开人工缴费窗口的存在。而依托电子票据系统，我院建立了一套完全独立于人工收费窗的患者门诊就诊流程。目前我院开通的线上支付方式包括：浙大儿院APP、支付宝服务窗、小程序、公众号。患者通过以上途径成功支付就诊费用时，HIS会将业务数据明细根据接口规范传递到辅助开票系统，开票系统会分配票据代码和票据号码，并进行签章加密认证，完成票据的开具工作，形成票据电子凭证PDF文件，可供患者下载。然后，开票系统会通过外网前置机将票据信息上传到财政电子票据平台，财政端验证票据的唯一性、有效性无误后，会对数据添加财政监制签名，形成完整的财政电子票据。此时可以扫描PDF上的二维码，对电子票据进行查验。在票据信息未上传到财政端备案之前，PDF的查验会提示票据无效。

图1 电子票据系统的系统架构

辅助开票系统具有容灾性设计。在网络通畅的情况下进入在线模式，系统实时将电子票据信息传送到财政电子票据平台，进行签章认证；在网络故障的情况下自动切换成离线模式，也可主动选择离线模式，系统定时传送票据信息和PDF文件给财政平台，进行签章认证。系统运行初期，考虑到系统的压力承载以及网络带宽等因素，我院选用离线模式，离线模式保证票据在网络修复后当日上传。具体流程见图2。

图2 电子票据的开票流程图

1.3 系统主要认证加密技术

财政票据电子凭证采取数据加密等技术手段保证其安全性，采用数字证书和电子印章等技术保证其有效性，系统还会确认其唯一性和不可篡改。在数据加密的基础上，根据财政票据电子凭证数据生成固化的PDF存储文件[9]。

1.4 系统模块框架

电子票据系统Web端，也就是财政票据应用平台医院端主要由概况、基础设置、库存管理、电子票据管理、自助一体机管理以及统计报表六个模块构成，来实现医院内部对于电子票据的管理，具体见图3。

图3 电子票据系统医院管理平台的功能架构

1.4.1 概况

票据概况查看，可查看今日开票概况（包括开票张数及金额、作废张数及金额）、各类型票据库存概括（包括已使用量及库存量）、开票趋势图（可查看7天段、30天及90天的开票趋势）、数据对比（上周、上月及上一年的开票总金额及开票总张数）。

1.4.2 基础设置

基础设置包括单位信息查看、用户管理模块以及操作记录查看。单位信息查看，可以查看财政部门给单位所填写的信息，包括单位基本信息、可开具的票据类型、票种核定信息以及单位管理员登录账号等信息。用户管理模块，主要是添加新操作员、编辑操作员信息及开票权限、停用操作员的功能。操作记录模块，管理员可查看重置打印行为详情，包括重置打印的操作员信息以及其所重置票据的详细信息。

1.4.3 库存管理

电子票据库存管理，用户管理员可以在线申领票据号段，财政审批赋码。赋码是财政部门向单位发放电子票号的过程，是保证财政电子票据票号唯一性的核心环节[8]。同时可以查看本单位的各类型医疗电子票据的领取数量、已开数量以及库存数量。

1.4.4 电子票据管理

电子票据管理包括电子票据开具和电子票据管理。电子票据开具是单位开具电子票据的过程。用于应对系统间交互出现故障，相关开票信息无法传递到本系统时使用。电子票据管理，可以查看、筛选、管理已开具的票据，可以根据需求生成票据明细报表，作为医院财务人员进行医疗收入核对的依据。

1.4.5 自助一体机管理

根据浙江财政要求，医院需要提供票据自助打印机，用于患者打印纸质票据。由于儿童医院的特殊性，患儿的票据一般由家长保管，实际过程中经常会出现发票遗失、损坏的情况，而财政票据具有唯一性，理论上只能打印一次，因此需要对票据打印状态进行重置。自住一体机管理，可查看自助机设备信息、纸张状态以及墨盒状态，保障自助机的正常工作状态。

2 结果

传统的就诊流程模式，患儿在就诊各个环节耗费大量的时间，“三长一短”的就医模式同时也影响医院就医秩序和环境[11]。利用电子票据系统，患儿就诊可以完全脱离人工缴费窗，缩短就诊等候时间。系统于2018年7月20日上线，同时上线了医院管理平台，如图4所示。

图4 财政票据应用平台-医院端

2.1 电子发票情况

电子票据系统上线之后，8～12月的电子票据情况，见表1。

表1 2018年8～12月份电子票据情况

我院有两个院区，上线初期只将一个院区的线上支付纳入到电子票据系统；系统稳定运行一段时间后，将两院区的线上支付都纳入到该系统之中。

2.2 电子票据打印时段情况

上线以来，8～12月份，电子票据每个时段的打印情况，见表2。

表2 2018年8～12月份电子票据各时段打印情况

根据上线初期的数据来看，电子票据的日均打印量在呈现一个增长趋势。患者打印发票的时间集中在9:00～12:00，14:00～17:00，而这两个时间段为门诊患者人流密集时段，占全天打印比例的64.84%，大多数患者是在就诊完成之后根据需要选择去打印发票的，采用电子票据自助打印的模式，可以减缓窗口的排队压力[12]。

3 讨论

依托电子票据系统，病人诊疗流程得到优化，最大限度缩短患者集中等候时间，有效缓解医院的拥挤现状[13]。财务管理人员通过电子票据在申领、发放、核销及使用等网络化操作，减少纸质票据的存放量；通过票据管理网站跟踪每一张票据的工作流程，掌握票据在每个环节的使用情况，实现闭环管理。在确保票据信息真实性的情况下，自动执行票据核销工作，从而减少人工核销的弊端，提高工作效率[14]。电子票据系统将HIS与财政平台实现互联互通，数据共享，使医疗收费票据得到财政的有效监管，保证财政部门对医疗收费票据的申领、保管、使用、核销、稽查及收费信息等实行全流程跟踪监管[15]。

由于浙江地区电子版的票据不具备财务报销性，需要有纸质载体，因此我院目前提供票据自助打印机，用于患者打印纸质票据[16]。

随着系统的稳步运行，医院计划将自助机结算、诊间结算、人工窗结算逐步纳入到电子票据系统，取消手撕票，实现门诊收费票据的全电子化管理，届时将大大提高监督效率，降低监管成本，全面提高票据信息电子化管理水平。