冯 凤，高成娥

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是终末期肾脏疾病的主要病因之一，也是导致患者死亡的主要原因之一，不仅加重患者的经济负担，也给患者造成沉重的生理和心理负担[1]。但若在DN早期采取有效的治疗干预措施，可逆转其病情的进展[2]。临床护理路径（Clinical Nursing Pathway, CNP）是伴随着临床路径而生的一种新型的护理模式，指导护士有计划的工作，最终达到降低住院天数、减少病人并发症和降低住院费用的目的[3-5]。目前，国内尚未建立关于消渴病肾病早期中西医临床护理路径，而本研究旨在构建消渴病肾病早期中西医临床护理路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取13名医疗或护理专家（4名临床医学专家，9名护理专家），进行了两轮德尔菲法咨询，专家年龄31~54岁(39.08±5.71)；工作年限13~30年(18.46±4.86)。函询专家入选标准为：①熟悉糖尿病肾病的诊疗及护理要点；②从事中医或中西医结合、肾病及内分泌医疗或护理工作10年以上；③本科及以上学历。

1.2 研究方法

1.2.1 文献整理

参照消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径(2017版)[6]、消渴病肾病（糖尿病肾脏疾病）诊疗方案（2011）版[7]、消渴病肾病（糖尿病肾病）中医护理方案[7]，同时检索万方、知网数据库，查阅近5年关于DN早期临床治疗、影响因素、护理等方面文献，作为本研究的理论参考依据，确定本路径的标准住院天数为21天，分为住院当日、住院2-7天、住院8-14天、出院当日的DN早期临床护理路径，包括护理版和患者版。

1.2.2 病历回顾

通过医院信息系统查看2017年9月-12月所有符合DNⅢ期诊断的住院病历，从中提取患者一般资料、治疗项目、医嘱和非医嘱护理项目，作为制定CNP内容的依据。

2 消渴病肾病早期中西医临床护理路径的构建

2.1 成立研究小组

研究小组共包括内分泌科主任医师1名，主治医生2名，副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。

2.2 初步构建内容

根据查阅的相关资料，构建消渴病肾病早期中西医临床护理路径，包括护理版和患者版。护理篇以住院当日、住院2-7天、住院8-14天、出院当日4个时间阶段为横轴，常规护理、评估检测、血糖管理、血压管理、用药护理、辨证施护、中医护理技术、健康教育8个方面为纵轴的临床护理路径；患者版以住院当天、住院2-14天、出院当日3个时间阶段为横轴，常规护理、评估检测、检查治疗、用药护理、饮食护理、健康教育6个方面为纵轴；住院2-14天增加中医护理技术项目；出院当天包括出院护理、健康教育2个方面为纵轴的临床护理路径。

2.3 德尔菲法函询

运用德尔菲法进行函询，专家对每个条目的权重进行判定，采用Likert五点评分。如需修改在栏内注明。本研究于2018年10月—11月进行了第1轮专家函询，于2018年12月—2019年1月进行了第2轮专家函询。

2.4 指标筛选

参考相关文献[8,9]，采用界值法进行指标筛选，根据每项指标的重要性得分计算算术均数、满分频率和变异系数，3个尺度均不符合的指标则被剔除。

2.5 统计学处理

采用SPSS21.0进行统计学分析，函询结果根据不同的研究目的，计算各条目的均值、标准差、满分比、变异系数等。

3 结 果

3.1 专家的积极程度

专家积极程度以函询表的回收率表示。第一轮发出函询表15份，回收13份，回收率86.7%；第二轮发出13份，回收13份，回收率为100%，可见参与研究专家的积极程度较高。

3.2 专家权威程度

专家权威系数通过计算熟悉程度系数和判断系数的均值体现[9,10]，专家熟悉程度赋值为非常熟悉=1，熟悉=0.8，了解=0.6，比较了解=0.4，不了解=0.2。专家判断依据及影响程度量化表见表1。结果显示，熟悉程度系数最大值为1.00，最小值为0.40，平均0.87，判断系数最大值为1.00，最小值为0.80，平均0.95。本研究8名专家的权威系数为0.70～1.00，平均0.87，专家权威系数均在0.7及以上，可见本研究咨询结果可靠，结果可信度较高。

表1 判断依据及影响程度量化表

3.3 专家意见集中程度

用均数和满分频率来表示。两轮专家咨询，各指标的均数均大于4.0，满分比均高于30%，说明本次调查专家意见集中程度较高。

3.4 专家意见协调程度

采用变异系数和协调系数表示，并对协调系数进行显著性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，表示专家对指标评价意见的非偶然协调可信度较高[11]。变异系数=标准差/均值，两轮函询后量表各条目的变异系数均在0.30以下。专家意见协调系数见表2，第一轮专家意见协调系数较小，说明专家对评价指标的认识存在一定分歧。第二轮的协调系数有所提高，表明专家对指标的认识协调程度较高。两轮协调系数的χ2检验的P值均小于0.05，表明专家评估意见协调性好，结果可信度高。

表2 专家意见协调系数

3.5 指标筛选结果

在考虑专家提出的修改及补充意见的基础上，利用界值法对两轮咨询量表的指标进行筛选。第1轮咨询量表指标筛选中，护理版评价表二级指标删除条目4条，修改条目11条，增加条目5条；患者版评价表二级指标删除条目6条，修改条目3条，增加条目4条。第2轮咨询量表指标筛选中，专家建议护理版根据辨证分型将饮食护理、运动护理、用药护理等内容进行具体细化；专家建议患者版健康教育方面，体现早期消渴病肾病的特点，融入个性化健康教育。条目修改上没有需要删除、增加或修改的条目，专家意见大体一致。

3.6 量表指标

消渴病肾病早期中西医临床护理路径构建表共包括2个分量表：消渴病肾病早期中西医临床护理路径表（护理版）包括8个一级指标和170个二级指标；消渴病肾病早期中西医临床护理路径表（患者版）包括8一级指标和76个二级指标。

4 讨 论

4.1 构建早期消渴病肾病中西医临床护理路径的可行性

临床护理路径作为一种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。对糖尿病肾病早期采取行之有效的措施，能延缓其进展，其主要治疗为降压、降糖、降脂及对症治疗[12]。而中医在此方面也取得一定的成绩，其主要治疗原则为补肝肾、益气养阴[13]。其中西医处置方式差异都较小，因此选择糖尿病肾病早期做为研究病种是可行的。

4.2 构建早期消渴病肾病中西医临床护理路径的必要性

糖尿病肾病的护理路径以时间段为纵轴，护理措施为横轴制定护理流程，指导患者有目的、有计划的主动工作，从而提高护理服务质量。同时，也让患者参与到自身护理中，明确自身护理目标[14]。

4.3 研究的科学性

由于德尔菲法具有匿名性、反馈性、统计性等特点，本研究采用德尔菲法进行了两轮专家函询，函询专家涵盖了医疗及护理领域，工作经验丰富，学历及职称较高，咨询结果较为可靠。

4.4 研究的局限性

本研究函询专家均为山东省内的专家，未能广泛征集各地域专家的意见，函询问卷条目较多，一定程度上影响专家的专注度。

消渴病肾病早期中西医临床护理路径的构建，优化了护理工作流程，体现了中医特色，促进责任制整体护理和中医特色护理的有机结合，也促进了医护路径的一致性。下一步应将该临床护理路径应用于临床，通过临床实践来验证该路径的实用性和有效性，并在应用中发现问题，进行更新、完善。