刘淑君

（北京燕化医院，北京 102500）

1 临床资料

患者,女性，71岁，因间断胸闷晕厥1年，再发加重2月收入院。1年前间断出现活动后胸闷，间断头晕、黑朦，蹲下后可缓解，未予重视未系统治疗，2月前无明显诱因患者感胸闷发作较前频繁，每次持续数分钟至十余分钟休息可缓解，上坡和劳累时明显。昨晚饭后再次感胸闷、头晕加重、恶心、呕吐一次，为胃内容物，今日晨起患者起床时晕厥倒地，持续5-6分钟后意识恢复，家属半小时后发现，缓慢将患者扶至床上，双下肢无力、仍感恶心、未吐，胸闷、头晕，无大小便失禁于12：00送至医院，心电图提示三度房室传导阻滞，给予盐酸异丙肾上腺素静点。入院时神志清楚,精神差,前胸及面部多处擦伤,自诉头晕,喘憋,体温正常，血压162/71mmHg，心率46次/min，律不齐，第一心音无增强，未闻及病理性杂音。查心电图示窦性心动过缓，T波改变。胸片:两肺纹理增重,心影增大,超声心动图全心扩大,左室壁肥厚伴运动弥漫性减低,左室收缩及舒张功能减退，予扩管，消炎,抗凝等治疗，入院第1天12:47突发意识丧失、心电监护显示为室颤(如图)，立即予200J电复律后恢复窦性心律，并给予异丙肾上腺素治疗，其后多次发生室颤，均予电除颤后恢复，21：30准备植入临时起搏器，术前再次发生室颤，给予电除颤，植入临时起搏器后起博心率调制60次/分，并给予胺碘酮持续泵入，心电示波为起搏心率，律齐，血压相对平稳123-131/74-78mmhg之间，入院第2 天经右桡动脉行冠状动脉造影术，术前突发室速，共两次，立即进行电复律后恢复三度房室传导阻滞，冠脉造影提示冠脉粥样硬化，建议强化药物治疗，安返监护室，向家属交代患者符合安装ICD指征。家属因经济原因拒绝，继续给予临时起搏器维持心律，及胺碘酮持续泵入，设置起搏频率为70 次/min，以缩短QT间期。入院第4天，患者诉头晕，心室率28-35次/分立即予以盐酸异丙肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠500ml，10滴/分泵入，考虑电极移位，床头胸片：起搏器电极在右室流出道，给与调整起搏器位置后起搏良好，心室率70次/分，停用盐酸异丙肾上腺素，经上述处理后未再发生心动过速，植入临时心脏起搏器后7天血压130/76 mmHg，给予美西律150mg三次口服，但患者病情仍不稳定，第8天在临时心脏起搏器保驾下为患者植入DDDR双腔永久心脏起搏器，连接电极与起搏器，起搏器呈VAT工作模式，心率75次/min，起搏器心律律齐。手术顺利，拔出临时起搏器。

如图 患者发病时的心电图

植入起搏器一周后病情好转，伤口无感染，患者床边活动后，心电监护无室速及室颤发生，准予出院，随访1个月无复发。

2 讨 论

（1）长QT间期综合征（long QT syndrome，LQTS）亦称为QT间期延长综合征，由心室动作电位的复极时间延长引起，容易引起尖端扭转室速(TdP)，导致晕厥和猝死。LQTS分为先天性和获得性，获得性临床较为常见，是指由药物、心脏器质性疾病（心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等）或代谢异常等因素引起的以可逆性QT 间期延长伴TdP发作的临床综合征[1]，本例患者无心脏性猝死家族史, 既往心电图无异常, 不考虑先天性LQTS。患者多次因心率慢，QT间期延长（为0.549s）致室颤发生并导致阿斯综合征，获得性长QT综合征治疗关键是去除病因，避免一切可能引起复极延长的因素，降低患者猝死的发生率。一旦出现TdP或已演变为心室颤动的患者应立即行非同步直流电复律，该患者入院后反复发生室颤、阿斯综合征，均予以电除颤后恢复窦性心律。

同时采用如下处理：第一、补充钾镁是其中一项重要措施。硫酸镁能缩短心肌的相对不应期，延长绝对不应期，减少或消除折返激动；促使钾进入细胞内，稳定膜电位，可防治TdP发作。补钾可以改善延迟整流钾（IKr）通道受损状态，钾外向电流增加、QT间期缩短。第二、予异丙基肾上腺素缓慢滴注，异丙基肾上腺素可增强心肌细胞钾外向电流，加快复极，缩短QT间期，防治TdP。第三、植入心脏起搏器以提高心室率、缩短QT间期，植入后无室速室颤发生。获得性长QT综合征患者，诱因去除后QT间期往往恢复正常，如不能恢复，则考虑植入虑埋藏式心脏转复除颤器，本例患者因经济原因拒绝植入ICD。

（2）心脏骤停(cardiac arrest，CA) 系指各种原因导致心脏的泵血功能的突然停止，造成有效的排血功能丧失而致循环和呼吸障碍，常引起突然死亡。CA 抢救贵在4 min，4～6 min后将发生不可逆的脑损害，抢救必须争分夺秒，每延迟1 分钟，患者存活率下降7%～10%。及时的高质量的心肺复苏[2]是成功抢救CA的关键。据报道80%～90% 的CA患者第1个捕获的心电图是心室颤动(VF)[3]，及时进行电除颤是终止VF 救治CA 最有效的手段，除颤前持续胸外心脏按压保证重要脏器血供，可改善心肌细胞的严重缺氧及代谢障碍，一旦除颤准备就绪，无需等到5个CPR循环完成，尽快除颤，早期电除颤有利于神经功能的恢复［4］。

（3）该例CA患者抢救成功有赖于及时发现，及时呼救，给予有效的胸外心脏按压，对可除颤心律及时给予电除颤。这也得益于患者入住于CCU监护室，发生心脏骤停后医护人员能及时迅速开展抢救[5]，临时起搏器和永久起搏器的顺利植入，避免心肌进一步缺血，保证病人的安全。

（4）高龄、女性、心肌病、心力衰竭、除颤后、严重心动过缓、低钾血症均是导致获得性长QT 综合征的诱因[6]。