周光闹 郭 净 陈钟杰 刘忠达 张尊敬

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

耐多药肺结核仍然是全球严重的公共卫生问题之一。它是指至少对异烟肼及利福平同时耐药的结核病，具有治疗费用高、治愈率低、病死率高的特点。根据WHO估算[1]，2017年全球新发耐多药肺结核46万例。目前结核病是全世界第九大死因，在传染性疾病中排名第一，超过艾滋病，因此治疗现症的耐多药肺结核患者不但是控制结核病的关键所在，也是亟待解决的难题。为进一步探索耐多药肺结核患者胸部影像学特点与中医证候两者之间的相关性，完善和丰富耐多药肺结核患者中医证候内涵，笔者对浙江省丽水市临床诊断明确的60例耐多药肺结核患者进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取从2010年4月至2016年12月间浙江省丽水市确诊的耐多药肺结核患者60例，其中男性44例，女性16例；年龄16～85岁，平均49.37±18.25岁。

1.2 诊断标准[2]：①入选前2月内痰分枝杆菌培养和药敏试验结果证实为耐多药结核病；②影像学特点符合肺结核表现。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 中医证型诊断方法：对60例耐多药肺结核患者各症状出现频率≥50%的症状[3]（咳嗽、口干咽燥、神疲乏力、消瘦、五心烦热、潮热），以及对舌脉象[3]（如脉细、脉数、脉涩、苔薄白、苔黄、苔腻、舌红、舌淡、舌黯）进行聚类（K-Means聚类）。然后，中医结核病专家参照聚类分析结果，结合专业知识，确定研究对象的中医证型。

1.3.2 胸部CT检查方法：使用螺旋CT扫描机（CT—Activion16型、上海涵飞医疗器械有限公司），常规扫描，从患者肺尖直至肺底进行连续扫描，层距为10mm、层厚为10mm，扫描参数在100～120KV之间、螺距在0.750～0.875之间，肺窗：窗宽在1000～1500之间，纵隔窗：窗宽400，在扫描过程中，空洞主要好发部位在两肺上叶尖段以及下叶背段，另发现在扫描过程中肺结核空洞主要呈现椭圆形或者圆形，具有厚壁空洞和薄壁空洞。

1.4 统计学分析：收集患者临床资料，确定胸部CT病灶特点并进行证候分析。主要统计中医证型分布规律、胸部CT特点、证型与胸部CT之间的关系，研究对象的中医证候分型采用快速聚类分析统计，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.5 伦理审批：研究实施获得了丽水市中医院医学伦理委员会的批准，所有患者参加项目前签署知情同意书。

2 结果

2.1 中医证型聚类分析：对60例耐多药肺结核患者常见临床症状、舌脉象进行聚类（K-Means聚类），同时由中医结核病专家结合专业知识，将调查对象分为四类主要症候群，并确定每一类患者的主要证型特征。经过分析结果显示[3]：气阴两虚型31例，占比最高（51.67%）；其次为肺阴亏虚型14例（23.33%）；阴虚火旺型8例（13.33%），气虚血瘀型7例（11.67%）。

2.2 耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部病灶范围相关性：60例耐多药肺结核患者肺部病灶多居右上、左上、左下叶。其中7例气虚血瘀型耐多药肺结核患者肺部病灶均累及全肺叶，累及面积占全肺（71.43±17.73）%。31例气阴两虚型耐多药肺结核患者中23例（74.19%）肺部结核病灶范围累及全肺叶，累及面积占全肺（50.32±24.13）%，病灶累及两肺上叶为著，其次是左下、右下、右中叶。肺阴亏虚、阴虚火旺型耐多药肺结核患者肺部结核病灶在范围上相近。见表1。

表1 耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部病灶范围相关性

2.3 耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部病灶形态相关性：60例耐多药肺结核患者肺部病灶形态以斑片影、结节灶、空洞、纤维增殖灶为著。31例气阴两虚型、7例气虚血瘀型患者胸部CT均见斑片影、结节灶、纤维增殖灶；14例肺阴亏虚型、8例阴虚火旺型均见纤维增殖灶；13例（92.86%）肺阴亏虚型、7例（87.50%）阴虚火旺型见斑片影，14例（100%）肺阴亏虚型、7例（87.50%）阴虚火旺型见结节灶。6例（85.71%）气虚血瘀型、5例（62.50%）阴虚火旺型、14例（45.16%）气阴两虚型、6例（42.86%）肺阴亏虚型查见空洞形成。钙化灶在不同证型上查见的比例依次为50.00%（肺阴亏虚）、42.86%（气血血瘀）、41.94%（气阴两虚）、37.50%（阴虚火旺）。树芽征、粟粒灶、干酪性肺炎在耐多药肺结核患者胸部CT上表现较少。见表2。

表2 耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部病灶形态相关性

表3 耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部空洞相关性

2.4 耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部空洞相关性：60例耐多药肺结核患者中31例肺部阴影伴空洞形成，11例见单个空洞，20例见多个空洞，27例可见厚壁空洞，以气血血瘀型（85.71%）、阴虚火旺型（62.50%）患者空洞出现频率较高。在空洞数量上，11例（68.57%）气阴两虚型患者胸部CT见多个空洞；3例（50%）肺阴亏虚型见多个空洞；1例（20%）阴虚火旺型见多个空洞；5例（83.33%）气虚血瘀型见多个空洞。在空洞发生部位上，10例（71.43%）气阴两虚型耐多药肺结核患者的右肺见空洞形成；4例（66.67%）肺阴亏虚型患者的左肺见空洞形成；4例（80%）肺阴亏虚型患者的左肺见空洞形成；4例（66.66%）气虚血瘀型患者的两肺同时见空洞形成。在空洞壁的厚度上，厚壁空洞在气阴两虚型、肺阴亏虚型、阴虚火旺型、气虚血瘀型耐多药肺结核伴空洞患者胸部CT上出现的频率分别为92.86%（13/14）、83.33%（5/6）、80%（4/5）、83.33%（5/6）。见表3。

3 讨论

中医证候为疾病发生发展和演变过程中的综合反映，以相应的脉、舌、色、形、症、神表现出来，能不同程度显示人体病势、病位、病性以及病因等，证候为中医临床治疗和诊断逻辑起点，为辨证论治的核心[4]。因此，本次研究对耐多药肺结核中医证候与肺部影像相关性进行分析，完善和丰富耐多药肺结核患者中医证候内涵，从而提高中医辨证论治水平。耐多药肺结核属中医学“肺痨”范畴，中医学多将肺痨分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚四型辨证论治。本研究纳入病例数为60例，以气阴两虚型最为多见（51.67%），这与本课题组前期的研究一致[5]，未发现阴阳两虚的患者，但有7例气虚血瘀型患者。虽然耐多药肺结核的诊断更注重痰分枝杆菌培养及药敏结果，但是影像学诊断是其诊断的基础，亦是疗效评价的重要组成部分。本研究结果显示60例耐多药肺结核患者肺部病灶多居右上、左上、左下叶，病灶累及肺叶占全肺面积约50%，其中以气虚血瘀型、气阴两虚型患者肺部病灶均累及肺叶范围广、面积大；60例患者肺部病灶形态以斑片影、结节灶、空洞、纤维增殖灶为著，31例气阴两虚型、7例气虚血瘀型患者胸部CT均见斑片影、结节灶、纤维增殖灶；这与武倩喻等[6]、杨晓明等[7]研究的肺结核病灶分布特点相仿。此外，本研究着重分析了耐多药肺结核患者中医证候分型与肺部空洞相关性，结果显示60例耐多药肺结核患者中31例肺部阴影伴空洞形成，11例见单个空洞，20例见多个空洞，27例可见厚壁空洞，以气虚血瘀型（85.71%）、阴虚火旺型（62.50%）患者空洞出现频率较高；气阴两虚型、气虚血瘀型耐多药肺结核患者胸部CT以多个空洞为主；而阴虚火旺型以单个空洞为主；在空洞发生部位上，气虚血瘀型患者空洞以两肺并存居多，气阴两虚型空洞在右肺居多；肺阴亏虚型、阴虚火旺型患者左肺空洞较多。

本研究结合耐多药肺结核患者的胸部影像学特点，通过分析胸部CT影像学与中医证型之间的相关性，研究发现气虚血瘀型、气阴两虚型耐多药肺结核患者肺部病灶累及肺叶范围广、面积大，其肺部病灶形态均可见斑片影、结节灶、纤维增殖灶，同时合并多个厚壁空洞，这可能与气虚血瘀型、气阴两虚型耐多药肺结核患者病程长、自身免疫调节能力差有关。同时，本研究发现阴虚火旺型耐多药肺结核患者多见单个厚壁空洞，笔者认为咯血的频率、量与患者阴虚程度相关，阴虚火旺型患者是4个证型中阴虚最著者，因此，临床上肺结核伴咯血患者属阴虚火旺者最多。由于证候具有隐匿性、模糊性、多变性以及复杂性等特点，导致对证候辨识存在明显的不确定性和主观性，而中医证候理论过程中所表达出的科学内涵，至今未能全面显示，导致中医学理论发展受到限制，使中医诊治特色发挥受到束缚，因此量化诊断、证候本质、证候规范化是中医学发展前进道路上需要解决的问题。本研究结果显示，耐多药肺结核患者的中医证候与其胸部CT影像具有相关性，为量化耐多药肺结核中医证候奠定了基础。