邹克勇，李大程，孙少兵

随着社会经济水平的提高及人们生活方式的改变，冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）及颅脑动脉硬化引起的缺血性脑卒中患病率呈现逐年上升的趋势[1]。其中，缺血性脑卒中是全球范围内引起死亡的危险因素，且我国为该病高发地区[2]，因此尽早诊断及治疗对减少缺血性脑卒中的患病率及病死率显得尤为重要。目前，普遍观点认为[3,4]，吸烟史、糖尿病史、高血压病史、心房颤动、缺血性心脏病史及心脏瓣膜病均是缺血性脑卒中的危险因素。另有研究认为[5]，左心房大小与冠心病（CHD）患者伴发缺血性脑卒中的风险密切相关，且临床观察可发现多数缺血性脑卒中患者伴有左心房扩大的表现。但目前国内外有关CHD患者左心房大小对患者伴发缺血性脑卒中预测价值的研究报道较为少见。为此，将本院收治的97例CHD患者作为研究对象，分析CHD患者伴发缺血性脑卒中的影响因素及左心房大小对其预测价值，旨在为早期预测缺血性脑卒中及早期治疗提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象将南阳南石医院心内科于2013年6月至2017年6月收治的97例CHD患者作为研究对象，其中单纯CHD者为A组（46例），CHD伴发缺血性脑卒中者为B组（51例）。纳入标准：①经胸壁超声心动图、CT及颅脑磁共振成像（MRI）检查后证实，具备完整的临床资料；②冠状动脉（冠脉）主要分支管腔狭窄至少为50%，其中A组患者住院原因主要为血糖控制差、难治性高血压和不稳定型心绞痛；B组患者住院原因是首次出现缺血性脑卒中；③无严重感染、恶性肿瘤等病史。排除标准：①既往合并缺血性脑卒中；②合并先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、心力衰竭终末期、持续性心房颤动等病史；③伴肝、肾功能异常、肺部感染者；④伴血液系统疾病、精神性疾病等病史。本研究已通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法取患者左侧卧位，通过彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，Vivid 7型）行超声心动图检查。由本院同一名具备丰富临床经验的医师进行检查操作及结果诊断。

1.3 观察指标①一般资料：记录两组患者临床基线资料，包括年龄、性别、吸烟史、颈动脉斑块、基础性疾病（糖尿病、高血压、高血脂症）和用药状况（阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）等资料。②超声心动图检查指标：记录两组患者左心室内径（LVD）、左心房内径（LAD）、左心室射血分数（LVEF）及左心房内径指数（LADi）等参数。

1.4 统计学处理将患者的相关数据录入SPSS 23.0版统计学软件进行数据处理，其中计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用用χ2检验，采用Logistic回归分析影响CHD伴发缺血性脑卒中的相关因素，并通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线以比较不同影响因素的预测价值，检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基本资料的比较两组患者性别、吸烟史、用药状况、伴有高血脂症史及糖尿病病史等基线资料的比较，均无明显差异（P均＞0.05）；但B组患者年龄、颈动脉斑块发生率和伴有高血压病史较A组患者明显升高（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者超声心动图检查参数的比较两组患者LVD的比较，无明显差异（P均＞0.05）；但B组患者LVM、LAD、LADi较A组亦明显升高（P均＜0.05），而LVEF较A组明显降低（P＜0.05）（表2）。

2.3 CHD伴发缺血性脑卒中的影响因素分析Logistic回归分析结果发现，颈动脉斑块、伴有高血压病史、LAD和LADi均是CHD患者伴发缺血性脑卒中的影响因素（P均＜0.05）（表3）。

表1 两组患者临床基本资料的比较

表2 两组患者超声心动图检查参数的比较（x±s）

表3 影响CHD伴发缺血性脑卒中相关因素的Logistic回归分析

2.4 各影响因素对CHD伴发缺血性脑卒中预测价值的比较颈动脉斑块、伴有高血压病史、LAD和LADi的ROC曲线下面积分别为0.68、0.59、0.86、0.89，敏感度分别为56.86%、52.94%、80.39%、88.24%，特异度分别为50.00%、45.65%、73.91%、82.61%。各影响因素的ROC曲线（图1，表4）。

图1 各影响因素预测价值的ROC曲线

表4 曲线下的面积

3 讨论

近年来，心脑血管疾病的发病率呈现逐年升高的趋势，其对患者生命安全造成极大的危害。研究缺血性脑卒中的影响因素，并尽早进行临床预防及控制，对减少其患病率、病死率和致残率显得尤为重要。临床观察发现，CHD伴发缺血性脑卒中患者左心房重构（左心房大小改变）较左心室重构早，但以往研究对左心房大小对缺血性脑卒中发病影响的报道较少。

本研究经Logistic回归分析结果发现，颈动脉斑块、伴有高血压病史均是CHD伴发缺血性脑卒中的影响因素。其中，颈动脉斑块尤其是软斑块（不稳定性斑块）与缺血性脑卒中的发生存在显著相关性。分析其影响机制，可能是因作为脑动脉上源血管的颈动脉，与脑血流关系密切，而颈动脉斑块可引起颈动脉狭窄，进而减少脑血流灌注，从而引起缺血性脑卒中[6,7]。其次，因动脉粥样斑块特别是软斑块，可脱落使得血栓形成，导致颅内动脉栓塞，最终引起缺血性脑卒中[8]。高血压是缺血性脑卒中的主要影响因素，其与缺血性脑卒中存在明显关系[9]。分析其影响机制，可能是因高血压可促使脑动脉硬化的进程加快，并且长时间的高血压使得小动脉内膜增厚、管壁变硬，且因脑血管完全闭塞时导致脑组织出现缺血缺氧，引起缺血性脑卒中[10]。

临床中对CHD患者左心室重构的关注度较高，而对左心房大小的改变与患者预后影响的关注不足。左心房肌层较左心室壁肌层薄，其代偿能力较左心室弱，因此左心房重构较左心室重构早。本研究经Logistic回归分析结果发现，LAD和LADi均是CHD伴发缺血性脑卒中的影响因素。结果表明，左心房大小可作为CHD伴发缺血性脑卒中的影响因素之一，但有关其具体影响机制仍需今后进一步研究。

左心房大小及其功能是预测心脑血管疾病的重要指标，可用于提示不同病理状态[11]。其中，LAD扩大往往合并长时间左心室舒张功能障碍，进而表现为形态学异常。临床通过超声心动图检查可发现伴有血栓的缺血性脑卒中患者往往合并左心房扩大的现象。既往研究报道[12]，左心房增大到某种程度时，其功能明显下降，收缩能力明显减弱，其余血流难以有效排出，进而易使得左心房内血液处于高凝状态，导致微小附壁血栓形成，并且在某种情况下的血栓可脱落而导致栓塞。另有研究指出[13]，左心房扩大的高血压患者与缺血性脑卒中的发生存在显著相关性。有研究表明[14]，CHD患者双平面面积法、左心房面积及LAD所测的左心房容积可作为评估3～4年内心血管事件发生风险的独立预测因子。还有研究报道[15]，LAD与CHD患者全因死亡率密切相关，同时与女性患者缺血性脑卒中的发生存在显著相关性。

本研究发现，B组患者年龄、颈动脉斑块发生率和伴有高血压病史较A组患者明显升高，LVM、LAD、LADi较A组亦明显升高，而LVEF较A组明显降低。其次，本研究通过绘制ROC曲线，其中颈动脉斑块、伴高血压病史、LAD和LADi的ROC曲线下面积分别为0.68、0.59、0.86、0.89，敏感度分别为56.86%、52.94%、80.39%、88.24%，特异度分别为50.00%、45.65%、73.91%、82.61%。上述研究结果表明，LAD和LADi对预测CHD伴发缺血性脑卒中的评估价值较高，尤其是LADi。因此，临床中应尽早评估CHD患者左心房大小及其功能状况，进而可有效预防或降低缺血性脑卒中的发病率、死亡率及致残率。

综上所述，颈动脉斑块、伴有高血压病史、LAD和LADi是影响CHD伴发缺血性脑卒中的相关因素，其中LAD和LADi的预测价值较高，尤其是LADi，因此临床中可考虑将左心房大小纳入CHD伴发缺血性脑卒中的评估指标。