廖桂祥，赵志红

深圳市人民医院肿瘤放疗科 （广东深圳 518020）

胃癌是世界第四多发的肿瘤，在我国发病率居第二位，病死率居第三位[1]。该病患者的治疗需要考虑多学科综合治疗。术中放射治疗（intraoperative radiotherapy，IORT）为胃癌患者有效的治疗方式之一。IORT是在手术切除恶性肿瘤时的辅助放射治疗，照射部位集中在手术区域，可以减少手术区微小肿瘤的复发[2]。IORT可对肿瘤瘤床给予高辐射剂量，减少残存的微观肿瘤细胞，还可减轻正常组织损伤[3]。目前，关于IORT的疗效仍存在争论。为了证实IORT的疗效，我们检索了文献，在胃癌患者的治疗中，比较IORT与单纯手术治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 检索和纳入文献标准

系统性检索PubMed数据库、Embase数据库、Web of Science数据库、Cochrane图书馆，截止时间为2018年7月。检索关键词为胃、肿瘤、IORT。比较的两组为试验组（IORT+手术组）与对照组（手术组）的治疗。两组均可以增加辅助的放化疗。总生存（OS）的风险比（HR）和局部控制的HR在纳入的文献中至少有1个有效的数据。

1.2 数据提取和临床研究终点

2名研究者对数据进行独立提取，并依据系统评价报告项目和荟萃分析（PRISMA）的声明进行。提取的数据有作者、发表时间、试验设计、病例数、临床研究终点（主要是局部控制HR和OS HR）。统计分析采用HR和95%置信区间（CI）进行。

1.3 质量评估

文献的质量评估采用改良的Newcastle-Ottawa原则，主要包括患者的选择、可比性和暴露因素3个方面。

1.4 统计学处理

采用Revman software软件（5.3版，英国牛津）进行数据分析。χ2检验统计HRs的异质性；研究间的异质性采用I2及Q检验评估；二级分析在I2＜50%时应用固定效应模型，反之采用随机效应模型；发表偏倚用漏斗图评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献选取

文献检索流程如图1。本研究共纳入8篇文献[4-11]。

图1 文献筛选流程

2.2 文献基础资料及质量评估

胃癌OS的HR在4篇文献中提到，Ⅲ期以上胃癌OS的HR在3篇文献中列出；局部控制率在4篇文献中记录。纳入文献的基本特点及质量评估具体见表1。

表1 纳入文献的基本特点及质量评估

2.3 OS的HR

对7篇文献[4-7,9-11]的荟萃分析发现，试验组OS的HR未显著降低（HR=0.84，95%CI=0.67～1.05，P=0.12）。但是，在森林图（图2）中可发现倾向有利于试验组。此分析应用固定效应模型，无明显异质性（I2=15%，P=0.32，图2a）。

2.4 局部晚期（Ⅲ期以上）患者的OS

进行亚组分析发现，在局部晚期（Ⅲ期以上）患者中，试验组[4,7,11]OS的HR显著降低（HR=0.60，95%CI=0.40～0.89，P=0.01）。此分析采用固定效应模型，无明显异质性（I2=0，P=0.52，图2b）。

2.5 局部控制率的HR

荟萃数据发现，相比于对照组，试验组[5,8-10]局部控 制 率 的 HR 显 著 降 低（HR=0.40，95%CI=0.26～0.61，P＜0.0001）。此分析采用固定效应模型，无明显异质性（I2=0，P=0.50，图2c）。

2.6 发表偏倚

倒漏斗图检测对OS的HR无明显发表偏倚（图3），各试验结果均匀分布在中线的两侧。

2.7 敏感性分析

图2 试验组与对照组的荟萃分析

图3 OS的发表偏倚检测

为了研究单个研究对结果的影响，我们每次逐一省略单个研究进行分析，发现逐一省略单个研究对结果无显著影响。

3 讨论

胃癌患者术后予以辅助放疗可减少肿瘤局部复发。然而，因腹部周围器官最大剂量限制于45 Gy，常规放疗的最大放射剂量受到限制。而IORT可给予手术瘤床杀灭亚临床病灶的放射剂量，减少周围组织的放射辐射损伤，更有文献报道可延长胃癌术后患者OS和提高局部控制率[10]。

IORT可能存在的并发症为肠炎和胃肠道出血，少见的为肠动脉瘘[12]。IORT是否增加胃癌术后并发症文献报道不一致[13-14]。

本研究荟萃分析结果显示，IORT提高了胃癌患者的局部控制率，未能显著延长OS，其缘由可能为肿瘤发生远处转移，表明胃癌患者需多学科的综合治疗[10,15]。研究存在如下缺陷：（1）纳入均为回顾性文献，可能存在发表偏倚；（2）纳入均为英文文献，阴性结果文献有可能被排除；（3）未对IORT的并发症进行分析；（4）纳入的文献和样本量有限。

综上所述，IORT可能是治疗胃癌患者有效的治疗方式，需要更多的随机对照试验证实胃癌患者IORT的疗效。