余双彬，俞梦璐，陈 曦，孙圆圆，张 璇，侯富壤，闫柳清，高瑜阳，袁 萍

四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计学系 四川大学华西第四医院，成都 610041

随着经济的快速发展，人们的生活方式和饮食结构发生改变，肥胖问题逐渐年轻化，脂肪肝患病率呈逐年上升趋势，已成为仅次于病毒性肝炎的第2大肝病[1]。调查显示，中国人群脂肪肝的中位患病率为10%，但受年龄、性别、地理位置和疾病判定标准的影响，其波动范围在1%～30%[2]。脂肪肝可进一步发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌，发展为肝硬化和肝癌的比例分别为5%～10%和1%～2%[3- 4]。此外，脂肪肝也与肥胖、糖尿病、动脉硬化性心脑肾疾病关系密切[5- 6]。我国脂肪肝流行情况尚不够明确且地区差异较大，目前研究多基于医院体检人群，对一般社区居民的代表性欠佳。本研究调查了四川省绵阳市成人脂肪肝流行现况和代谢异常情况，分析了其影响因素，以期为脂肪肝及其并发症的防治策略提供参考依据。

对象和方法

对象采用多阶段分层随机抽样的方法，于2014年11月1日至2015年9月30日从绵阳市9个区/县中随机抽取了涪城区、江油市(县级市)和安州区3个区/县，根据经济水平的高、中、低将这3个区/县中的乡镇/街道分为3层，从各层中随机抽取7～8个乡镇/街道共22个乡镇/街道中的18岁及以上居民作为研究对象。

问卷调查经调查对象知情同意后，由统一培训合格的调查员对其进行面对面访问。调查内容包含：一般人口学特征及慢性病史、吸烟史、饮酒史等。慢性病患病情况以患者自报经医疗机构专业医生确诊为准，如不清楚为不详。

体格检查测量工具经统一校正，测量内容包括身高、体质量、血压，计算体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)。要求身高误差范围为±0.1 cm，体质量误差范围为±0.1 kg。水银血压计测调查对象坐位静息10 min以上的血压。所有研究对象禁食水8 h以上接受肝脏B超检查。

生化指标检查采集调查对象清晨空腹静脉血，检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)和谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)。

诊断标准

脂肪肝：采用2002年中华医学会肝脏学分会脂肪肝和酒精性肝病学组所指定的脂肪肝的影像学检查诊断标准：(1)肝实质呈点状高回声；(2)肝深部回声衰减；(3)肝内血管显示不清楚。上述3条标准具备第(1)项，加第(2)项或第(3)项中的任何1项，即可被诊断为脂肪肝[7- 8]。

BMI分级：参照2003年中国成人超重和肥胖预防与控制指南：BMI<18.5 kg/m2为体质量过低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2为正常，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[9]。

血脂异常：参照2007 年中国成人血脂异常防治指南：TC>5.18 mmol/L，TG>1.70 mmol/L[10]。

糖代谢状态分类：参照2013年中国2型糖尿病防治指南：6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L为FPG受损，FPG≥7.0 mmol/L并具有典型糖尿病症状为糖尿病[11]。

高血压：参照1999年WHO标准：收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。

ALT正常值：0～40 U/L。

结 果

一般情况最终共有294 603名研究对象完成问卷调查和体格检查，平均年龄(48.6±17.1)岁，以女性(57.2%)为主。此外按人口比例确定各调查点的血生化样本量并计算每日调查量，从每天的体检对象中连续抽取排序靠前的相应数量的调查对象进行血生化检测，共10 217名调查对象完成检测，平均年龄(65.1±13.1)岁，以女性为主(53.2%)。

不同性别、年龄人群的脂肪肝患病情况294 603名调查对象中，脂肪肝患者有17 105名，患病率为5.81%(年龄标化率为5.32%)，男性脂肪肝患病率为6.76%(年龄标化率为7.24%)，明显高于女性的5.09%(标化率为4.08%)(χ2=365.814，P<0.001)，其中50～59岁者脂肪肝的患病率最高为8.38%(表1)。按性别分层各年龄组脂肪肝患病率均不同，男性40～49岁脂肪肝患病率最高为10.18%，女性60～69岁脂肪肝患病率最高为8.23%，各年龄段男女间差异均有统计学意义(P均<0.001)(表2)。

不同职业、城乡人群的脂肪肝患病情况不同职业人群中，教师脂肪肝的患病率最高为8.98%，学生患病率最低为0.38%(χ2=2 280.102，P<0.001)。城市人群(6.71%)脂肪肝患病率明显高于农村人群(5.28%)(χ2=257.531，P<0.001)(表1)。

不同高血压、糖尿病、冠心病患者中脂肪肝患病情况高血压患者(12.14%)、糖尿病患者(15.19%)、冠心病患者(10.22%)脂肪肝患病率分别高于非高血压(5.12%)、非糖尿病(5.53%)、非冠心病(5.76%)人群患病率，差异均有统计学意义(P均<0.001)(表1)。

脂肪肝组与非脂肪肝组代谢指标异常增高情况比较BMI≥24 kg/m2、SBP≥140 mmHg、DBP≥90 mmHg、FPG≥6.1 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、TC≥5.18 mmol/L和ALT≥40 U/L的检出率分别为38.35%、36.88%、23.22%、21.35%、17.03%、31.18%、6.57%。脂肪肝组BMI、SBP、DBP、FPG、TG、TC和ALT异常增高的检出率分别为82.99%、41.10%、33.86%、31.34%、46.14%、50.39%和19.84%，均明显高于非脂肪肝组的35.38%、36.60%、22.51%、20.67%、15.10%、29.91%和5.69%(P均<0.05)(表3)。

影响脂肪肝的主要代谢指标分析采用Logistic逐步回归向前法筛选变量，BMI、SBP、DBP、FPG、TG、TC、ALT、年龄、性别、吸烟、饮酒中除SBP、性别和吸烟外均被纳入。但考虑到性别的临床意义，故将年龄、性别和饮酒一同作为控制变量纳入模型。结果显示，BMI、DBP、FPG、TG、TC、ALT异常增高均是脂肪肝的危险因素。代谢指标中BMI、TG、ALT是前3位危险因素。超重人群和肥胖人群脂肪肝患病风险分别是正常人群的4.1和15.0倍，高TG和高ALT者脂肪肝患病风险约分别是正常人群的2.3和2.1倍(表4)。

讨 论

脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中90%的病例归因于代谢因素，即非酒精性脂肪肝[2]。本研究结果显示，绵阳市18岁以上自然人群脂肪肝的患病率为5.81%(男性6.76%，女性5.09%)，低于西方发达国家普通成人非酒精性脂肪肝的平均患病率(20%～33%)[12]，低于2005年广东18岁以上人群脂肪肝患病率19.09%(男性21.07%，女性18.03%)[13]，低于2002～2003年上海16岁以上人群脂肪肝患病率20.82%(男性21.18%，女性20.59%)[14]。以10岁为年龄间隔分层，绵阳市成人各年龄组脂肪肝患病率均低于广州、上海脂肪肝患病率[13- 14]。绵阳市成人脂肪肝处于偏低的流行水平，低于西方发达国家以及中国东部沿海城市。

表1 不同特征人群脂肪肝患病情况

表2 各年龄组男性和女性脂肪肝患病情况

表3 脂肪肝组与非脂肪肝组代谢指标比较

BMI：体质量指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；FPG：空腹血糖；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；ALT：谷丙转氨酶；1 mmHg=0.133 kPa

BMI：body mass index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FPG：fasting plasma glucose；TG：triacylglycerol；TC：total cholesterol；ALT：alanine aminotransferase；1 mmHg=0.133 kPa

表4 脂肪肝代谢相关指标的多因素的Logistic回归分析结果(n=10 217)Table 4 Multiple Logistic regression analysis results of metabolism-related indicators in subjects with fatty liver disease(n=10 217)

本研究中，绵阳市成人男性在40～49岁患病率达到高峰，女性在60岁后达到高峰，与多项研究结果一致[13- 14]，推测可能与生活方式及性激素水平有关。中年男性交际应酬较多，饮食不规律，工作压力大更易进食高热量食物，男性患病率于中年期达高峰，而退休后生活方式改善，饮食趋于清淡规律，患病率有下降趋势。同时，本研究中非体力劳动者脂肪肝患病率普遍较高，其中教师脂肪肝患病率最高，可能与该人群工作形式以久坐为主，缺乏身体活动有关。此外，有研究表明雌激素及雌激素受体参与肝脏脂肪的动态平衡，可能会有效抑制脂肪肝的形成[15]，与本研究女性患病率在绝经期后达到高峰结果相符。

本研究中有吸烟史人群脂肪肝患病率高于无吸烟史者，与多项研究结论一致。日本一项10年的纵向研究表明，吸烟是脂肪肝的危险因素(调整OR=1.91，95%CI：1.34～2.72)[16]；一项采用烟草暴露的客观生物标志物(可替宁)的大样本横断面研究也表明，吸烟是脂肪肝的独立危险因素(调整OR=1.10，95%CI：1.06～1.14)[17]。本研究表明长期饮酒可能会增加脂肪肝的发生，可能原因是乙醇的代谢产物可使糖异生作用降低，脂肪酸合成增加[18]。脂肪肝是酒精性肝病的初期表现，是最基本的病理改变，处于可得到控制和改善的可逆阶段，因此加强对社区群众的健康教育，及时纠正不良生活习惯，戒烟限酒是预防脂肪肝的重要举措。

本研究中有高血压、糖尿病、冠心病病史者脂肪肝检出率均高于无相应病史者，与李军等[19]的研究结果一致。脂肪肝代谢相关指标的多因素分析显示，BMI、DBP、FPG、TG、TC、ALT异常增高均是影响脂肪肝的代谢指标，其中BMI、TG、ALT与脂肪肝关系较为密切。肥胖者发生脂肪肝的机制可能为肝脏TG合成增加和排出减少[20]。而高TG 血症的游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)增多，FFA 可干扰胰岛素与受体结合，使胰岛素作用减弱并伴有胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，导致脂肪在肝脏沉积[21]，肝细胞发生脂肪变性，导致代谢能力下降，进而ALT升高。而转氨酶升高是肝功能异常的主要表现之一。即肥胖可通过影响胰岛素的敏感性参与IR的形成和发展[22]，IR又是2型糖尿病的主要危险因素，高血脂是明确的导致动脉粥样硬化风险因素，易引发冠心病、高血压等疾病，同时血脂过剩会损害肝细胞使肝功能受损，提示脂肪肝与许多代谢相关疾病可能具有并发倾向。因此评估脂肪肝患者的基本情况时要从多方面考虑，注意监测和纠正患者血糖、血脂、血压、肝脏酶学等多方面的指标，重视肝外并发症的防治。

综上，绵阳市成人脂肪肝流行水平相对较低，纠正不良生活习惯，戒烟限酒，加强身体活动是预防脂肪肝的有效手段。脂肪肝常伴不同程度代谢紊乱，与肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等疾病关联密切，是代谢紊乱早期预测指标[6]；重视并正确评估脂肪肝患者代谢指标的进展和危害有利于脂肪肝患者的远期预后。