米 佳 朱浩宇 王萌萌 王国强 王秀阁*

（1 长春中医药大学附属医院内分泌科，吉林 长春 130021；2 长春中医药大学研究生学院，吉林 长春 130117）

临床医学研究生的培养是我国高等医学教育体系中的最高层次，并且是训练高级人才的最主要方式［1］。临床教学是将医学理论应用到临床实践的具体体现，其在医学教育中起很大的作用，在整个医学教育中占有很大的比例。临床病例复杂，往往是全身系统的疾病，涉及各器官、组织复杂程度高，其生理系统相互关联影响，这就加大了学生的学习难度，学生需要从微观到宏观全面把握相关临床知识［2］。而随着人们生活水平的提高，内分泌疾病的患病率也在逐年上升，且病情复杂，面对复杂的疾病，对内分泌科的医生从业人员的数量增加的需求迫在眉睫，同时对其医术水平的提高依旧是当务之急，所以寄希望于未来的医学生，教学任务任重而道远，在教学中不断的探索，以寻找最佳的方法来提高学生的素质，为社会贡献力量。内分泌科的教学枯燥乏味，内容复杂抽象，与多学科相关联，联系密切。因此，学好本科应从学生和教师两方面入手，一方面激发学生的学习兴趣，另一方面教师在教学过程中不断提高教学质量［3］。目前，在临床中，我们强调以指南为依据治疗疾病，而临床指南的核心基础是大规模、多中心、前瞻性的临床研究结果，在临床中起重要的指导性文件作用。指导学生学习临床诊治指南，很大程度上可以与传统的病例教学法互补，更好实现原则性和灵活性、解决实际临床问题的能力和培养临床思维相结合，同时利于形成医疗行为规范。结合指南的病例教学有助于激发学生学习兴趣、提高学习效率与质量；有助于培养学生循证医学思维，培养规范化医疗行为；有利于提高教师综合素质。本研究以诊治指南为基础的病例教学以探讨其在教学中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015—2017年我院内分泌科临床实习的学生共120人，以中医专业、中西医结合专业为主。所有学生在年龄、性别比例、入学成绩均无统计学意义。随机平均分为2组，各60人。A组采用以诊治指南为基础的病例教学，B组采用常规的临床见习模式。学生的教学大纲、培养方案与目标均相同，并由同一位老师讲授基础理论课和负责指导临床见习。对比2组学生基本资料，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

在医学生实习教学中将内分泌系统常见病、多发病中医诊治指南与病例教学有机结合，通过精心选择设置病例和问题、围绕病例设问与深入解析指南、合理教学评估来提高教学质量。

1.2 教学方法 A组运用以诊治指南为基础的病例教学，合理选择指南，精心准备案例；围绕病例设问，深入解析指南；重视教学评估，提高教学质量。B组运用常规的临床见习模式，通过病房查房的方法对学生们进行讲解，最后教师再进行总结。

1.3 评价标准

1.3.1 试卷 每一章节教学内容结束后分组进行考试测验，要求对临床病例资料进行诊断及制定治疗方案，按要点给分，A、B 2组均为同样的病例。学期结束后对所有学生进行闭卷考试，所有试卷由同一位老师进行评分。

1.3.2 临床病例考核 学期结束后对所有学生进行临床病例考核，所有考生由同一位老师进行评分。

1.3.3 问卷 学期结束后对A组学生进行无记名问卷调查。

1.4 统计学方法 所有数据运用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料用t验，计数资料用х2检验。

2 结果

（1）A组的理论成绩及临床病例考核成绩明显高于B 组 （P＜0.05），见表 1。

表1 A组、B组理论成绩及临床病例考核成绩 （，分）

表1 A组、B组理论成绩及临床病例考核成绩 （，分）

注：组间比较，*P＜0.05

组别 人数 章节测验 期末测验A组 60 78.69±6.35* 81.57±7.22*B组 60 75.78±7.24 76.35±7.85临床病例考核87.41±7.45*75.50±7.65

（2）A组认可率为92%，满意度89%，学习主动性85%。

3 讨论

临床医学是一门强调理论学习与临床实践高度结合的科学，临床实习则是连接两者的重要桥梁。不断提高临床实习水平是医学教育始终追求的目标。现实中由于实习时间较短，带教教师专业特色不同，学生实习期间接触患者的数量及病种难免有限。目前，临床医学模式正由经验医学向循证医学转变，随着医学的发展，新技术、新药物、新治疗方法等不断出现，不断发布的循证医学结果使得疾病的诊治指南不时更新，而教科书中的知识常常会显得滞后。在合理遵循以大规模、多中心、前瞻性临床研究结果为核心基础制定的疾病诊治指南是规范医疗行为、保证医疗质量的重要方法，也是每位医生需要学习和掌握的基本内容。

病例教学可以导引学生“模拟入境”，进入当时的医疗现场，充当医生解决实际问题。处理真实事件能足够引起大家思考，可以激发学生的兴趣和积极性，使其思维始终处于积极、活跃的状态，针对问题展开讨论，讨论内容集中，避免过于偏泛，间接贯穿了PBL教学理念。一个问题讨论结束后，由教师引出指南中的精华。通过这样抽丝剥茧般将一个真实病例从就诊、诊断、治疗到疗效评估全程展示给学生，层层递进，给学生讲一个真实的“故事”，让其听得津津有味；学生反映，在悬念的讨论与教师分析中学到的知识非常深刻。学生临床实习期间通过对指南的解析可以获得相关问题的主流观点与前沿进。

同时，要求教师有扎实的理论功底和丰富的实践经验，较强的组织、应变和语言表达能力，特别是良好的医学思维推理能力。教师通过备课，筛选整理合适的病例，作为教学档案，通过预设问题，巩固知识的同时锻炼自身的逻辑思维能力，还锻炼把握课题方向、驾驭病例讨论的能力，课堂上学生的积极讨论，更利于提高个人教学的自信心，激发教学热情。

本课题将实习学生随机分配到不同主诊教师组，从以下几方面来进行临床实习，以国家中医药管理局下发的中医药诊治指南为基础，结合我科室制定的内分泌疾病相关指南，来选择有代表性、启发性、实验性的病例。采取教师预先设问的方法，针对临床情况错综复杂、每个病例各具特色，针对性地预设好几个问题，让学生围绕某个问题展开讨论，最后引领学生从指南中去找答案，看看指南上是怎么回答这个问题的。在授课前后进行考核，主要采用选择题或填空题的形式，以考核学生掌握程度并评估教学效果。同时实习结束后，针对该教学方法回收教学反馈意见表。反馈意见表主要从以下几方面统计：有助于增长知识、有助于激发学习兴趣、有助于掌握教材内容、有助于提高临床思维能力、有助于临床实习工作、能够培养循证医学思维、能够提高学习效率等。目前，我们临床所强调治疗疾病应以指南为依据，而临床指南都是以大规模、多中心、前瞻性临床研究结果为核心基础来制定的，已经成为临床工作中的重要指导性文件。指导学生学习临床诊治指南，很大程度上可以与传统的病例教学法互补，更好实现原则性和灵活性、解决实际临床问题的能力和培养临床思维相结合，同时利于形成医疗行为规范。结合指南的病例教学有助于激发学生学习兴趣、提高学习效率与质量；有助于培养学生循证医学思维，培养规范化医疗行为；有利于提高教师综合素质。