摘 要：为探讨老年性白内障手术不同医保支付方式对医疗费用、医保基金和个人支付的影响，对无锡市某三甲医院一年多来开展的老年性白内障手术，按医保不同支付方式，进行平均住院天数、人均医疗费用、费用构成、医保基金支付、个人负担等方面进行统计学分析。结果表明，不同医保支付方式的患者平均住院天数、人均医疗费用、费用构成、医保基金和个人支付等都有显著性差异。因此，住院按病种付费，特别是日间手术按病种付费可明显缩短住院天数，减少人均医疗费用，减轻病人负担，提高医保基金使用效率。

关键词：老年性白内障手术;医保支付方式;医疗费用

中图分类号：R197.323        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）06-0040-02

医疗费用的持续增长已经成为整个社会关注的焦点问题，医保支付方式对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用，对医疗供需双方存在不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成效[1]。为完善医保支付方式，提高医保基金的使用效率，无锡市近年来积极探索总额预付制下的按项目付费、按服务单元定额付费、按病种付费等多种支付方式相结合的复合式支付方式。2015年11月，根据江苏省相关文件精神无锡市某三级甲等综合性医院率先在无锡市推出首个日间手术病房，试点血栓性外痔、老年性白内障等20个日间手术按病种付费。2017年12月，根据无锡市相关文件精神试点胫骨平台骨折、老年性白内障等首批51个病种住院按病种付费。本文通过对无锡市某三级甲等综合性医院不同支付方式下老年性白内障住院患者平均住院天数、人均医疗费用、费用构成、医保基金支付、个人负担等方面进行回顾性统计分析，以期对合理控费提供有效的数据和参考。

一、资料来源与研究方法

1.资料来源。本研究搜集了无锡市实行不同医保支付方式后，某三级甲等综合性医院2017年1月1日至2018年7月31日，治疗老年性白内障住院患者2 755例住院病历首页及住院费用明细资料。

2.资料筛选。一是删除开展普通白内障手术的住院病历，只限开展“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”的住院病历;二是删除不完整数据，对项目不全，数据明显有误的病历或未行人工晶体植入术的病例数据予以删除，如有的病历首页中没有药品费，只有床位费和治疗费等，视为不完整数据予以删除，经过处理共得病历数据2 522例。

3.研究方法。采用SPSS22.0软件，对不同支付方式下无锡市某三级甲等综合性医院老年性白内障住院患者的平均住院天数、人均医疗费用、费用构成、医保基金支付、个人负担等进行统计对比分析。

二、结果

1.不同支付方式对平均住院天数、人均费用影响的比较分析。表1显示，从平均住院天数看，不同支付方式医保患者平均住院天数相较差异很大，日间手术单病种付费的平均住院时间最短，比按项目付费的普通住院平均住院时间缩短5.84天，比住院单病种付费的平均住院时间缩短4.71天;从人均费用看，不同支付方式医保患者人均费用也差异明显，日间手术单病种付费的人均费用下降明显，比按项目付费的普通住院人均下降了2 227元（约28.5%），比住院单病种付费人均下降了1 264元（约18.5%）。

2.不同支付方式对医疗费用构成影响的比较分析。表2结果显示，不论是职工医保还是居民医保，同支付方式下患者医疗费用构成差异明显，其中日间手术单病种付费的费用构成差异最显著，其床位费、诊察费、护理费、药品费、检查费等主要费用大幅下降，医疗费用构成中以手术费和材料费为主。

3.不同支付方式对医保患者个人负担的比较分析。表3显示，不同类别的医保患者在不同支付方式下患者个人支付的金额相较都有较大差异。由于按病种付费医保患者个人不需要支付住院起付费、目录外自理和自费的费用，只需按病种收费标准的一定比例由个人负担，从而大大减轻了医保患者个人负担，而日间手术单病种付费的医保患者个人负担最低。

4.不同支付方式对医保基金的比较分析。表4显示，不同支付方式医保基金支付的金额相较也差异明显，日间手术单病种付费的基金支付减少最明显，比按项目付费的普通住院职工医保和居民医保人均基金支付分别减少1 610元和599元，比住院单病种付费职工医保和居民医保人均基金支付分别减少1 957元和1 612元。

三、讨论与建议

1.加快推进医保支付方式改革。不论是住院单病种付费還是日间手术单病种付费，推行的这种单病种医保支付方式，大大促进医疗机构和医务人员提高成本节约意识，减少医疗资源浪费，有效降低医疗费用，是适应我国当前实际的支付制度的初步改革。但目前无锡市纳入医保按病种付费的病种数很少，特别是日间手术，自2015年11月20个日间手术按病种收付费试点以来，迟迟没有公布新的日间手术推荐病种，这对日间手术的开展和推广带来很大限制。因此，建议人社、物价等部门应积极研究，尽快推出更多适合的病种实施日间手术按病种收付费，从而达到缩短患者住院时间，节约医疗成本，最大限度提高医保基金的使用效率。

2.完善医保管理与激励办法。目前执行的日间手术单病种付费标准是在医改前核定的，老年性白内障日间手术单病种结算标准为3 600元（不含人工晶体）。2015年年底，江苏试点医药价格改革，实行药品零差率，提高了手术、麻醉、护理以及床位等的收费标准，对老年性白内障日间手术单病种费用的影响很大。因老年性白内障日间手术医疗费用构成中以手术费和材料费为主，仅手术收费标准提高增加医疗费用300多元。同时，2017年12月老年性白内障住院单病种付费结算标准为7 000元（含人工晶体），相比老年性白内障日间手术单病种结算标准，住院单病种付费标准相对偏高。由于医改后彻底打破了原有的“以药养医”为主的补偿机制，因此单病种付费必须要综合考虑医改的影响因素，特别是对于医院级差、单病种费用构成等进行全面的考虑[2]，使医保补偿适应医改需求，提高医院开展日间手术的积极性，促进医院的健康有序发展。

参考文献：

[1]  符桂林，符向阳.不同支付方式对医疗费用的影响分析[J].卫生软科学，2014，（9）：560-561.

[2]  过皓.无锡市某三甲医院开展日间手术按病种收付费的实践与思考[J].价值工程，2018，（37）：33-34.

[责任编辑 刘娇娇]