史芳

【摘 要】医院的重要工作之一是医疗保险的管理，我国医疗保险的覆盖面随着全民基本医疗保险的逐步实施而不断扩大，医疗保险规划化体系建设的不断健全和医疗保险工作管理的不断精细化使得医疗保险管理效率的不断上升。并因此能够达到保证医疗保险金合理使用的目的，为参保人员提供平等的医疗服务。

【关键词】医疗保险；精细化管理；医院

医院的重要工作之一是对医疗保险进行管理，医疗保险管理效率的提高可以通过加强管理的规范性，加强医疗保险工作的精细化管理来实现，提升参保人员的满意度，并达到合理使用医保基金的作用，为参保人员提供平等的服务。在对部分医院进行试点工作中，医疗保险的精细化管理取得了良好的效果。

一、医院采取医保精细化管理的重要性

（一）精细化管理能大幅度提升医院医保管理水平

不断完善医疗保险制度符合我国广大人民群众的需要。医疗保险的载体是医院，医院是执行医保政策的主要地方，医院管理医保的方式也应该由传统的方式逐渐向精细化、法制化过度。医院不断提升医保精细化管理水平，能使医保管理制度得到完善，还可以明显提升医院的综合竞争力，提升患者的满意率，从而达到保持医院持续稳定发展的目的。

（二）精细化管理符合人民群众的需要

医保患者能够得到利益和实惠是医疗保险制度改革的根本利益。在医保管理中采取精细化管理模式，可以减少病人等待的时间，提升医院工作效率，还可以简化服务流程，保证服务的热情和周到，做到服务措施使群众方便快捷的要求，提升服务环境的舒适度，从而提升患者对医院的满意程度。

（三）精细化管理能够保障医疗事业不断科学发展

通过实施医疗保险精细化管理，能够提升医院的核心竞争力，提高管理的效益和效率。现如今，医院对医保管理中还存在服务过度，不能很好地取信于群众的问题，通过采取医疗保险的精细化管理，能够有效避免和解决这些问题，能够不断提升医院的经济效益和社会效益。医疗保险精细化还能起到规范医疗保险制度运转，明确管理目的，改良管理的方式的作用，对保证医疗保险管理的精准性，提升医院运行效率效益具有重要作用。

二、医疗机构中医疗保险的现状

新医改的深入进行导致参保人群不断增加，医保定点医院负担的医疗任务不断加大，医院门诊和住院的份额中属于医保患者的比重越来越大。现如今，医院、患者、医保管理机构组成的相互制约机制正在形成。医保管理机构和医院的目标为完成医保患者的需求，同时还要保证自己的利益，维持自己的发展生存，从而产生了利益制约。医疗保险对医院有以下影响：

（一）医保政策不能与时俱进

医疗保险的各方利益交点是医院，因为医院是医疗保险的载体和实施地。然而由于医疗保险关乎民生，具有很强的政策性，并且配备了很多配套文件，所以各县区除了遵循国家、省市的政策外，还根据当地医保征收状况等具体情况制定了相关的规定。这就出现了不同地方采用不同的医疗保险政策标准，医院工作人员对政策存在理解偏差的问题。同时，因为医保政策具有很强的专业性，一些医保患者不能对医保政策进行正确的理解和接受，导致容易出现医保纠纷。产生的医保纠纷一般集中在医院，大大增加了医院的工作负担。

（二）医疗费用上涨导致医院控费难度增加

改革开放以来，我国社会经济不断发展，医疗水平不断提高，医疗卫生方面发展迅速，群众需要的医疗服务也不断增加，导致群众花费在医疗上的费用增加较快。新技术新设备随着医疗水平的上升不断出现并广泛应用，也提升了医疗服务的成本，导致医疗服务费用不断上升。然而医疗保险的使用额度在医疗保险制度的规定下存在明确的限制，导致了医院和医疗保险管理机构之间存在很深的矛盾。

（三）医院同医疗保险管理机构的结算模式导致新技术的使用受到限制

当前医院和医保管理机构的结算方式采用医保住院费定额结算的方法，这种方法限制了医保可用额度，在新技术、新项目不断引进，医疗服务成本不断上升的今天，不利于医生选2.4信息化速度跟不上医保精细化管理的要求

医院医治的患者中，医保患者占据的比重越来越大，导致了医院对医保监管难度不断上升，监管问题逐渐突出。新医改鼓励医院运用信息技术和医保管理方式进行融合，通过提升信息化程度转变医院对医保管理的观念，并深化医保管理的内涵，推动医保管理质量的上升。然而，部分医院还采用传统的HIS对医疗保险信息进行管理，对医保信息管理信息化方面的投入明显不足，没有建立起完整的医疗保险信息管理系统，制约了医院对医保监管水平的上升，加大了医院的监管难度。

三、医疗保险精细化管理的具体措施

随着社会分工不断明确，服务质量精细化程度的不断上升，医疗保险精细化是大势所趋，是现代管理的必然要求。精细化管理能够最大程度上减少管理所需要的资源，降低管理的成本，已经广泛应用于医院对医保的管理当中。

（一）完善医保管理部门建设，规范管理

政府医疗保险政策要求医院在医保患者诊疗过程进行监督，医院需要建立相关监督管理部门履行其职责。医院医疗保险管控部门需要对患者提出的问题进行解答，并且接受省市医保管理部门的领导。对内则需要协调配合其他科室，接受领导的指导，认真落实各项医疗保障政策。只有处理好内外关系才能保证医保政策在医院顺利落实，实现医保患三方面互利共赢的目标。在管理过程中，监管部门应该加强对临床科室的医保服务，因此，医院在内部应该建立起以医保管理部门为核心的医疗保险组织管理机构，提升全院对医保的重视程度，制定相关奖惩条例以完善医疗质量管理体系的建立。通过这种方式，能够有效抑制医疗费用的不合理增长。

（二）采取更科学的医保结算方式

按人头、服务单元、病种等付费是现如今医疗保险常用的费用结算方式。合理的结算方式能够提升患者的治疗质量。为使医疗机构能够做到因病施治，合理配置资源，降低医疗费用增长速度，医院需要采用更为合理的结算方式。结算费用的方式在医疗保险管理系统中起到了重要的杠杆作用，只有理顺现在的医保结算方式，合理选择结算方式，才能让患者在尽快治愈疾病的同时，还能提升医院收入，保证医院的可持续性发展，并使医院的医疗质量和行为规范不断得到提升。

（三）建立医疗保险的分析预警系统，提升医保管理的信息化水平

信息管理系统为医院的发展带来了巨大变化，但是在利益的驱动下，一些医疗机构出现了骗取医保基金等违法操作。这些违规操作降低了医院的效益，对医保制度正常运行造成了巨大负面影响，造成了参保人员利益损失的问题。在这些情况发生的状况下，定点医疗机构不仅需要为规范管理机制，完善管理方式，还应该通过信息化的手段建立医疗保险监控分析预警系统。监控分析预警系统的基础应该为监控基础指标，并及时发现费用过高、就医频繁、诊疗过度等现象，时时模拟结算方式。监控预警系统还应该可以对数据进行多维度的分析和预测，并及时发送给管理人员，方便管理人员及时发现问题并作出正确的调整。通过预警系统的建立和完善，能够使当今医院医保管理的监管控制水平得到有效增长。

四、小结

在新医改的深入实施和医保政策形式多变的情况下，医院应该提升医保监管的信息化程度，加强医保管理部门的建设，并基于管理信息化建立医保管理预警系统，达到在医务人员进行医疗服务的过程中能够提供更好的服务给临床病人的目的，能够减缓医疗费用上升的速度，实现医疗保险的精细化管理同医疗服务共同进步的目标。

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