高 燕，候 咪，朱虹丽，王 涛，杨海宁，杨静宜

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 7120002.北京大学第三医院延安分院延安市中医医院，陕西 延安 716000)

膝骨关节炎 ( KOA) 属于中医学“骨痹”范畴，多发生于中老年人，关节僵硬、疼痛、功能障碍是KOA的主要临床表现，行膝关节 X线摄影多有不同程度的病理改变。本研究应用温针联合刺骨术治疗，采用骨关节炎指数量表(WOMAC)[1]，评价温针联合刺骨术对 KOA 的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月至2018年7月，选取来自陕西中医药大学附属医院及延安市中医医院自愿加入研究的患者45例。男24例，女21例；年龄40～80岁，病程1～30年。

1.2 诊断标准

病例选取依据《骨性关节炎诊治指南(2007版)》[2]的诊断标准：1月内膝关节疼痛反复出现；X线片(负重或站立位)：关节间隙变窄(膝关节内侧为主)、关节缘骨赘形成；软骨下骨囊性变并硬化；年龄40～80岁。

1.3 纳入标准

符合骨性膝关节炎诊断标准的患者；完全自愿参与本研究的患者。

1.4 排除标准

曾行膝关节置换的患者；膝关节外伤手术后的患者；化脓性膝关节炎；合并较重内科疾病或精神疾病；合并造血系统疾病；依从性差；中途放弃治疗的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 体位 患者仰卧位，患膝腘窝下垫枕约15～30 cm至患者舒适及适宜操作高度。

1.5.2 定点 股骨下端内侧髁压痛点、外侧髁压痛点、梁丘、血海、胫骨粗隆最高点向内(或外)旁开1.2cm垂直向上与胫骨平台连线中点。

1.5.3 治疗方法

(1)刺骨：根据临床压痛点选取2～5个定点，常规无菌消毒后局麻，选取短粗型刺骨针(江苏省张家港市康达医用器材厂；苏食药监械(准)字2010第1100466号)，术者左手拇指指尖按压施术部位抵达骨面，右手持刺骨针快速刺入至骨面，卡住刺骨针稍用力左右旋转有落空感标志着刺入骨松质内，再进入约1～2 cm，逆时针推出刺骨针，瘀滞的髓腔液从针孔中自然流出；待针眼处无髓腔液流出时贴敷创可贴。

(2)温针灸：于刺骨术后第2天施以温针灸。

取穴：膝眼双、梁丘、血海、足三里、膝关、阴陵泉、三阴交

操作：以上穴位均取患膝，平补平泻，膝眼双、梁丘、血海、足三里、膝关，施以温针灸。取1.5 cm艾柱点燃一端，将点燃端插入针柄，每穴灸两柱，留针计时为两次艾柱燃尽的时间。1次/d，共10次。

1.5.4 观察指标 WOMAC是目前常用最佳的KOA量表，评估膝关节僵硬、疼痛和关节活动功能。于温针治疗10天结束时和2个月后统计疗效。分别进行评定。

1.6 统计学方法

2 结果

治疗过程无创口感染，术后无血肿及周围神经损伤等并发症。治疗10天后与治疗前WOMAC评分比较，僵硬、疼痛、关节功能评分差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗10天后与治疗2月后WOMAC评分差异(P<0.01)具有统计学意义(见表1)。

表1 治疗前、治疗10天及2个月后WOMAC评分比较

3 讨论

骨痹，首见于《黄帝内经·素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。……骨热病已止。”骨痹初期表现为筋痹，骨痹的“骨重不可举”是筋痹失治误治造成的关节不利。KOA是一种动态变化的病理现象，不仅有关节软骨的破坏与修复之间的平衡失调，还有肌肉、肌腱、韧带、滑膜、关节囊、骨等组织的破坏和修复之间的平衡失调[3-4]。骨的营养来源于筋，经筋受病，脉道失和，骨失筋之濡养，导致骨内瘀滞和骨内高压的双重病理结局，进而出现胀、痛，尤其是夜间痛与晨僵等症状，即骨痹的“骨髓酸痛”的临床症状[5]。随着病情进展，关节周围经筋聚集成“筋结病灶”，形成关节周围的粘连，筋结病灶进一步压挤经脉，阻滞络脉，致关节周围筋肉形成挛缩结节[6]，局部气血运行受阻，筋不养骨，骨内瘀滞和骨高压长期双重病理改变引起骨损破坏[7]，因此骨痹的病理机制是“筋骨同病”，所以“筋骨并重”是骨痹之治疗大法。

《素问·逆调论》又曰:“是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长……肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”说明肾虚是骨痹形成的内因。取阴陵泉健脾利水、消肿，取三阴交滋补肝肾。《素问·长刺节论》曰：“寒气至，名曰骨痹”，认为寒邪是骨痹的主要病理因素。寒为阴邪，易伤阳气，“阳气者……柔则养筋。”阳气为寒邪所伤，筋脉得不到阳气的温煦而失去其柔韧之性故骨重不可举、骨节酸痛。“寒则热之”，所以治宜法施温通。人体的阴阳气血虚损不足之体，宜采用开启造化生机的温阳固本之法治之调之。《素问·调经论第六十二篇》曰：“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。病在筋时，可用针劫筋结处；病在骨时，可用针劫骨内之瘀髓”。

现代研究证明：骨表面为骨代谢的部位，包括骨外膜、骨内膜、骨小梁表面、哈弗斯管等[8]。骨细胞借助胞质突与骨细管彼此连接，构成网络分割并覆盖骨基质。血液、骨细胞、骨基液、骨基质之间周而复始地进行着物质代谢，维持骨本身的结构与功能完整。血液养分供应是骨组织进行生长发育及创伤修复的物质基础。长时间的缺血缺氧使骨组织失活，修复能力下降，导致骨质破坏。骨内高压与骨质的破坏互为因果。骨内高压引起骨髓内静脉瘀滞，引起临床的疼痛与功能障碍，而髓内静脉瘀滞导致骨质缺血缺氧，引起骨与软骨的破坏[9]，因此释放骨内高压、重建骨内血液循环，改善骨组织的缺血缺氧状态，为骨组织的创伤修复提供环境与物质基础是治疗骨病的重要思路。刺骨术可迅速降低骨内高压，使瘀血充分得以引流，新鲜血液循环重建，疼痛可及时缓解[9]。温针灸是针刺和艾灸的结合，可温阳补肾、温经通脉、行气活血止痛及消散瘀结、促进津液涩渗的吸收。针灸对关节软骨修复有一定的促进作用，对缓解KOA患者的疼痛及控制病情的进展具有积极的作用[10]。

本研究正是依据上述原理治疗KOA，治疗10天后与治疗前WOMAC评分比较，僵硬、疼痛、关节功能评分差异显著(P<0.01)；治疗10天后与治疗2月后WOMAC评分差异(P<0.01)具有统计学意义。与文献报道相一致[5,9]

总而言之，针灸舒筋通络，解除筋结病灶及关节周围的粘连；温针通过针身的传导起到深部的温热作用；刺骨针骨减压引流髓内瘀滞的静脉血液，疏通筋骨中毛细血管再生的通道，使筋骨得到持久营养。温针与刺骨治疗充分体现了“筋骨并重”，从而取得较为满意的近远期疗效，值得临床进一步推广。