钱凡， 樊彩斌

南京医科大学附属苏州医院、苏州市立医院泌尿外科(江苏苏州 215000)

前列腺增生(BPH)是泌尿外科一种常见疾病，中老年男性为多发人群，临床症状包括尿急、尿频和进行性排尿困难等。且随着年龄的增长，BPH的发病率呈逐年上升趋势，而高龄BPH患者常合并高血压及糖尿病等基础疾病，若不及时有效地治疗，极易引起多种并发症，如尿路感染、尿失禁等，进而影响患者的身心健康[1-2]。目前临床上治疗此病仍以微创手术切除为主，其中经尿道前列腺电切术(TURP)作为治疗BPH的金标准已被广泛应用于临床，但诸多研究发现其术后并发症较多且对尿动力学改善效果不显著，而经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)的出现，虽弥补了TURP的一些不足，但仍存在热损伤等缺陷。因此有学者建议每套电切镜配备TURP 使用的电切环及 TUVP 使用的各种汽化电极，将二者结合应用各取其优点，进而保证BPH手术更加安全而高效地完成[3-4]。本研究通过分析TUVP联合TURP对高龄BPH患者的疗效及术后发生膀胱颈挛缩的相关因素，旨在为BPH电切相关术式的合理选择提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2018年3月我科收治的410例BPH高龄患者，根据手术治疗方式的不同，分为观察组及对照组两组，每组205例。观察组年龄66～80岁，平均(74.8±8.2)岁；病程2～8年，平均(4.6±1.2)年；增生程度：Ⅰ度74例，Ⅱ度87例，Ⅲ度54例；伴有并发症：急性尿潴留120例，膀胱结石24例，尿路感染50例，血尿11例；合并基础疾病：高血压57例，糖尿病74例，慢性支气管炎或肺气肿25例，冠心病49例；对照组年龄68～79岁，平均(74.5±6.9)岁；病程3～8年，平均(4.9±1.4)年；增生程度：Ⅰ度72例，Ⅱ度84例，Ⅲ度49例；伴有并发症：急性尿潴留115例，膀胱结石27例，尿路感染52例，血尿11例；合并基础疾病：高血压55例，糖尿病72例，慢性支气管炎或肺气肿28例，冠心病50例。

1.2 纳入标准 (1)均经相关标准[5]诊断为高龄BPH；(2)均排除严重心、肝、脑等重要脏器功能障碍者；(3)均无手术禁忌证；(4)均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 患者截石位，在腰硬联合麻醉下置入电切镜(F24)，仔细观察前列腺及周围组织状况后，确定膀胱颈到精阜间距离，这时应用电切环(电凝、电切功率及切除方法同观察组)，彻底清除病灶周围残余组织并修整膀胱颈部区后将前列腺尖部区腺体切除，而后常规冲洗膀胱并留置导尿管。

1.3.2 观察组 对照组基础上，联合TUVP治疗(电凝功率60 W、电切功率120 W、汽化功率270 W)，从膀胱颈口6点方向开始切除，然后逆时针切除5～1点位、7～11点位，最后在12点位置汇聚。膀胱颈口汽化暴露内括约肌纤维，深度至前列腺包膜直至近尖部为止，然后对膀胱颈及前列腺尖部进行修整，并用电切环彻底清除前列腺周围残余组织及尖部腺体组织，最后电凝止血并冲洗前列腺腺体组织碎块，留置导尿管。

术后两组患者均门诊随访3个月。

1.4 评估指标 (1)比较两组患者围术期相关指标的差异情况；(2)对两组患者治疗前后的国际前列腺症状评分(IPSS)[6]、最大尿流率(MFR)、剩余尿(PVR)及生活质量评分(QOL)[7]进行统计比较；(3)比较两组患者术后并发症发生率差异情况；(4)对观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响因素进行单因素分析；(5)对观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响因素进行logistic回归分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料进行t检验，计数资料采用2检验。并就观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响采用单因素及多因素Cox风险回归模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 观察组患者在术中出血量、住院时间和手术时间等均优于对照组患者(P<0.05)，见表1。

项目例数手术时间(min)住院时间(d)术中出血量(mL)膀胱冲洗时间(h)导尿管留置时间(d)观察组20561.2±7.57.2±1.426.6±6.421.5±5.42.8±1.2对照组20572.8±8.310.7±1.865.3±7.628.0±6.64.6±1.8t值3.0202.6833.6642.9433.415P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 两组患者IPSS、MFR、PVR及QOL比较 治疗后两组患者的IPSS、MFR、PVR及QOL均有所改善，且观察组较为显著(P<0.05)，见表2。

组别IPSS(分)PVR(mL)MFR(mL/s)QOL(分)观察组治疗前28.5±5.8106.9±21.87.0±1.32.0±0.3治疗后7.3±1.2∗15.2±1.6∗29.4±7.2∗5.4±0.6∗对照组治疗前28.9±6.0107.2±22.07.1±1.42.0±0.4治疗后9.8±2.1∗△19.8±1.2∗△24.0±6.0∗△4.7±0.4∗△

*与同组治疗前比较P<0.05；△与观察组比较P<0.05

2.3 两组患者术后并发症率差异情况比较 治疗后观察组患者尿道狭窄及暂时性尿失禁并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，但膀胱颈挛缩发生率却显著高于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表3两组患者术后并发症发生率差异情况例(%)

项目例数尿道狭窄逆向射精暂时性尿失禁膀胱颈挛缩观察组2050(0.0)13(6.3)4(1.9)21(10.2)对照组2058(3.9)20(9.8)12(5.9)8(3.9)2值8.1591.6154.1626.271P值0.0040.2040.0410.012

2.4 对观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响因素行单因素分析 经单因素分析发现与观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关因素包括膀胱冲洗液温度及导尿管有无堵塞(P<0.05)，见表4。

2.5 对观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响因素行logistic回归分析 经logistic回归分析，发现导尿管堵塞及膀胱冲洗液温度过低(≤34℃)是膀胱颈挛缩发生的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

3 讨论

BPH在我国中老年男性中较为常见，且多以尿频、尿急及排尿困难为主要临床表现[8]。目前针对BPH多采用TURP手术治疗，但其所致电切综合征风险高且手术时间较长及出血多，常影响患者术后康复，特别是对于高龄合并基础疾病的患者来说，此术式的风险较高。而TUVP运用铲型电极代替了TURP的电切环，其在切割组织创面时会形成厚约2 mm的凝固层，并可促进淋巴管等与凝固层闭合，使止血效果显著[9]；但TUVP在对前列腺尖部汽化时可热损伤外括约肌而引发尿失禁等并发症[10]。

表4 观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响因素进行单因素分析 例

表5 观察组患者术后发生膀胱颈挛缩相关影响因素进行logistic回归分析

故本研究通过将TURP与TUVP联合使用，希望可互补利弊，进一步提高手术效果。

本研究结果显示观察组患者在手术时间、住院时间、术中出血量等方面均优于对照组患者，治疗后两组患者的IPSS、MFR、PVR及QOL均有所改善，且观察组较为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明TUVP联合TURP可显著缩短手术时间且止血效果好，同时可有效解除下尿路梗阻，进而促进患者康复并提高其生活质量[11]。另外我们发现治疗后观察组患者尿道狭窄及暂时性尿失禁并发症发生率均低于对照组，但膀胱颈挛缩发生率却显著高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。提示TUVP联合TURP可显著降低患者术后如尿道狭窄及暂时性尿失禁并发症的发生率，但膀胱颈挛缩这一并发症的发生率较高。根据Heetph的“基底盘学说”，切除增生的前列腺组织可降低颈部张力，但是仅施行膀胱颈切开一段时候颈部环状纤维会重新愈合导致梗阻,在5点、7点处切开后,并未完全切除颈后唇环状增厚纤维组织，成为排尿梗阻的危险因素，因此采用TUVP联合TURP能够显著降低患者术后的并发症发生率[12]。有学者[13]通过TUVP联合TURP治疗高龄BPH患者，结果发现患者术后第1、6个月的平均MFR明显高于术前，而PVR明显低于术前，故认为TUVP联合TURP具有满意疗效，患者恢复快、并发症少。此外，通过膀胱镜下进行膀胱颈穿刺，再沿导丝用点状电刀切开内颈口既安全又简单，其强调适度保留膀胱颈部的黏膜完整，以利于尿道黏膜生长覆盖，减少膀胱颈挛缩的发生；同时膀胱后唇一定要切平整，彻底消除“门槛”现象[14]。接下来我们对此相关影响因素进行了分析，发现导尿管堵塞及膀胱冲洗液温度过低(≤34℃)是膀胱颈挛缩发生的独立危险因素(P<0.05)。其原因可能是由于TUVP联合TURP术后患者由于疼痛导致患者体位发生变化，从而牵拉刺激导尿管，使前列腺窝渗血，渗血所形成的血凝块能够堵塞导尿管而引发引流不畅，最终使得膀胱充盈及内压升高，进而引起膀胱出口梗阻并诱发膀胱颈挛缩[12]；TUVP联合TURP术后会常规给予大量冲洗液进行膀胱冲洗，但当冲洗液温度过低会使患者膀胱局部体温降低，若局部温度降至34℃以下时，患者会出现血小板凝血功能紊乱，进而导致出血，而血凝块又会刺激膀胱、堵塞导尿管最终诱发膀胱颈挛缩[15]。因此，今后临床工作中对于TUVP联合TURP术后的患者应重点关注上述两个危险因素的存在，并给予纠正。

综上所述，TUVP联合TURP术疗效更为显著且更有利于高龄患者术后康复，同时发现导尿管堵塞及膀胱冲洗液温度过低(≤34℃)是TUVP联合TURP术后发生膀胱颈挛缩的独立危险因素，在今后的临床工作中，应对此类患者及早进行干预。然而本研究选取的病例具有一定的地域限制，有待进一步扩大研究范围以观察其在更大范围你是否具有一样的效果。