丁文彬, 林宇生, 欧阳建安, 李康养, 黄永翔, 罗鹏

深圳市南山区人民医院骨一科 (广东深圳 518052)

随着社会老龄化的到来，高龄股骨颈骨折的患者逐年增多。传统的保守治疗长期卧床并发症发生率高，加上人们对生活质量的要求不断增高，在身体条件允许的情况下，越来越多的患者倾向于选择手术治疗。目前对于高龄的股骨颈骨折患者，人工股骨头置换是主要的治疗手段[1]。有数据显示约1/3全髋关节或人工股骨头置换患者术后需接受1～3单位的输血[2]，这给现代社会和众多患者造成了沉重的负担。因此重视对髋关节置换手术围手术期贫血管理具有十分重要的现实意义。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在普通外科领域迅速发展，大量患者因这一理念的推广而获益[3]。而对于高龄患者这一特殊人群，如何加强股骨颈骨折围手术期贫血管理，目前国内外研究较少。因此，本研究将探讨ERAS在高龄股骨颈骨折围手术期贫血管理中的应用策略及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2018年9月在我院因股骨颈骨折入院行人工股骨头置换的高龄患者80例。纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)确诊为单侧股骨颈骨折；(3)手术假体选择骨水泥型或生物型人工股骨头假体。排除标准：(1)其他病因如先天性髋关节发育不良、股骨头坏死、类风湿性关节炎等；(2)既往有髋部手术史；(3)髋关节翻修手术患者；(4)双侧髋关节手术患者；(5)全髋关节置换手术患者；(6)术前凝血功能异常、感染、血栓栓塞等严重内外科合并症的患者；(7)精神疾病患者。根据围手术期是否实施ERAS理念，分为ERAS组(40例)和常规组(40例)。两组患者年龄、性别比例、人均合并内科疾病数(包括高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病)、术前血红蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 处理方法

1.2.1 手术方法 所有病例手术均由富有经验的骨关节科主任医师完成，体位选取侧卧位，手术入路选取患侧髋关节后外侧切口，术中置入假体选取骨水泥型或生物型人工双极股骨头假体，所有患者术后均常规镇痛抗凝处理。

1.2.2 ERAS组 (1)术前宣教及处理：术前指导患者术后康复锻炼计划，以健侧肢体为参考标准，术前当晚给予促睡眠药物干预；(2)术中处理：切皮前30 min内静脉滴注1 g氨甲环酸氯化钠溶液，术中配置“优化鸡尾酒”，配方如下：氨甲环酸氯化钠溶液80 mL(800 mg氨甲环酸剂量)+罗哌卡因2支+肾上腺素半支，于关闭切口前浸泡切口及局部浸润镇痛用，术中彻底止血，术毕时不放置引流管，如有导尿管于离开手术室前拔除；(3)术后处理：术后当天麻醉效应消退后，指导床上功能锻炼，床边坐立，在医护陪同下站立行走，积极行功能锻炼，术后第1天再加用1 g氨甲环酸氯化钠溶液静脉滴注，术后血红蛋白<70 g/L时予以输血，血红蛋白为70～100 g/L时根据具体情况决定是否输血。

项目ERAS组(n=40)常规组(n=40)t/2值P值性别(例)0.0510.822 男1718 女2322年龄(岁)85.9±5.386.8±4.9-0.8320.408人均合并内科疾病数2.4±1.02.3±1.10.2140.831术前血红蛋白(g/L)116.8±15.4111.5±16.01.5080.136

1.2.3 常规组 主要为我科引入ERAS理念之前的病例组，术前也有一定程度的宣教，围手术期未使用氨甲环酸药物，术毕常规放置引流管，术后带尿管返回病房，次日拔除，术后当天及术后第1天主要为床上功能锻炼及床边坐立，待病情稳定后下地行功能锻炼，同样也根据患者术后血红蛋白数值决定是否需要输血。

1.3 评价指标 (1)术中出血量；(2)术后1、3、7 d血红蛋白；(3)输血比例；(4)术后短期严重并发症；(5)患者满意度。

2 结果

2.1 两组术中出血量对比 ERAS组术中出血量显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

项目ERAS组(n=40)常规组(n=40)t/2值P值术中出血量(mL)193.8±59.0280.0±127.0-3.895<0.05术后1 d血红蛋白(g/L)107.1±11.493.9±11.05.295<0.05术后3 d血红蛋白(g/L)94.5±11.182.9±8.45.256<0.05术后7 d血红蛋白(g/L)105.5±9.397.8±9.43.681<0.05输血病例[例(%)]15(37.5)24(60.0)4.053<0.05

2.2 两组术后1、3、7 d血红蛋白对比 术后1、3、7 d，ERAS组患者血红蛋白值均高于常规组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组输血比例对比 ERAS组围手术期输血病例占比37.5%，常规组围手术期输血病例占比60.0%。ERAS组输血比例明显低于常规组，两组数值差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 两组术后短期并发症情况 ERAS组和常规组均无发生有症状的深静脉血栓、切口深层感染等严重并发症。各组仅出现1～2例切口浅层感染。

2.5 两组满意度 ERAS组患者非常满意29例，满意11例，不满意0例；常规组患者非常满意19例，满意17例，不满意4例。两组患者满意度调查中，非常满意患者占比常规组明显低于ERAS组，差异有统计学意义(2=5.208，P<0.05)。

3 讨论

股骨颈骨折是老年人常见骨折之一。高龄患者作为一类特殊人群，与其他较年轻的老年患者相比，罹患内科基础疾病的比例高，身体机能差，相应地行关节置换手术的风险和术后并发症发生率也明显增高。无论全髋关节置换还是人工股骨头置换，术中均需广泛剥离软组织，截骨创面及髓腔扩髓会出现大量渗血，加之高龄患者多数术前既有一定程度的贫血，对高龄患者围手术期贫血的关注一直以来都是临床研究的热点。随着ERAS的推广，对髋膝关节围手术期贫血诊治已形成了专家共识[4]。本研究设计了高龄股骨颈骨折围手术期ERAS应用策略，以探讨其改善贫血的临床疗效。

3.1 减少术中出血，纠正术后贫血 ERAS理念强调通过一系列最优化的手段，多学科合作，提高患者治疗效果，加速患者术后康复，使之能更快更好地回归社会。本研究关注于围手术期贫血管理，主要引入氨甲环酸的多模式应用的概念。ERAS组与常规组术前均有轻度贫血，两组数据具有可比性。在髋关节置换中，术中出血及隐形失血均比较明显，隐性失血是指围手术期外渗在组织间隙中和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白的丢失，可占到总失血量的50%以上[5]。失血量的增多，血红蛋白下降明显，必然伴随着对输血需求的增加。而异体输血可能引起一系列免疫性输血反应和非免疫性输血反应如血管内溶血、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒的传播。

氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，能够竞争性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸位点，是一种强效抗纤溶药物。手术的目的性操作伴随的血管破裂以及继发引起纤维蛋白溶解系统的激活，是导致术中和术后继续失血的原因。而氨甲环酸的作用机制在于阻止纤溶酶和纤维蛋白的结合，从而减少纤维蛋白的降解，起到止血的作用，且并不增加纤维蛋白的合成[6]。一项囊括872 416份病例的大样本回顾性研究[7]提示氨甲环酸能有效减少髋膝关节置换术后输血的需要。Sukeik等[8]进行的一项Meta分析报道称氨甲环酸能有效减少全髋关节置换术术中失血、术后失血及总失血量，明显降低术后异体输血比例。我们的研究也证实了ERAS组和常规组相比，术中出血量和围手术期输血比例均明显减少，术后血红蛋白数值增多，差异均有统计学意义。

3.2 预防术后并发症 高龄患者本身各器官机能差，加上股骨颈骨折的打击，发生围手术期死亡、深静脉栓塞、肺部感染、压疮等并发症的机会高。一项囊括13 262份病例的大样本回顾性研究提示，髋膝关节置换围手术期使用氨甲环酸并不会增加深静脉血栓发生率和术后30 d死亡率[9]。本研究中ERAS组和常规组均有1～2例患者出现了切口浅层感染，通过积极换药对症处理，切口得以愈合。未见切口深层感染、有症状的深静脉血栓等严重并发症发生。这些结果提示在高龄股骨颈骨折的治疗进程中，预防术后并发症的发生始终是临床工作的重心。高龄患者一旦发生术后并发症，对于患者本身来说可能又是一次严重的打击，极大地影响患者的预后。ERAS的个性化超早期康复锻炼计划有利于心肺功能恢复，使患者能早期下地，减少长期卧床并发症的发生风险。但这一结论的证实仍需进行大样本多中心的临床研究。

3.3 改善患者体验，提高满意度 对于患者来说，最关心的是手术体验以及是否能够恢复到受伤前生活状态[10]。ERAS理念中“无痛无管早下地”的经历让更多的关节置换患者接受这一手术。本研究ERAS组患者满意度显著高于常规组，主要得益于术中“优化鸡尾酒”镇痛止血，无尿管无引流管留置，超早期康复锻炼。张少云等[11]设计前瞻性对照研究，ERAS模式下应用“优化鸡尾酒”，可使初次单侧全髋关节置换术后失血少，疼痛轻，恢复快。王浩洋等[12]发现全髋关节置换术中加用罗哌卡因切口周围浸润可明显改善患者术后疼痛，更利于术后施行康复锻炼计划。陈有荣等[13]对相关文献进行综述，指出ERAS理念的应用可使绝大部分下肢初次关节置换患者避免导尿，对减少相关并发症有重要的临床意义。

综上所述，ERAS在高龄股骨颈骨折行人工股骨头置换手术中，可明显减少围手术期失血，降低输血比例，改善住院及手术体验，显著提高患者满意度。