荣小翠， 康一鹤， 杨光， 时高峰， 吴勇超， 武中林

河北医科大学第四医院 1放射科， 2CT室(河北石家庄 050011)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，我国乳腺癌的发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位[1]。在老龄化人群日益扩大的今天，老年乳腺癌患者逐年增加，比例不断提高[2]；老年乳腺癌作为乳腺癌的特殊人群,有着独特的临床病理特点和生物学特性[3]。虽然近年来对乳腺癌早诊早治的研究取得了一定的进展，但老年乳腺癌病死率未见明显下降[4]，因此，探索老年乳腺癌的诊断及治疗显得极为重要。关于X线摄影及MRI检查对于乳腺癌的诊断研究较多[5-6]，但包含的研究对象年龄跨度较大，未对不同年龄段进行分层研究，其研究结果不适用于老年女性这一特殊人群乳腺癌患者。本研究通过评价X线摄影及MRI对于老年乳腺癌的诊断价值，旨在为老年乳腺癌患者治疗前选择合理影像检查手段提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2017年12月在我院就诊的老年乳腺病变(≥65岁)患者。入组标准：(1)患者在术前1周内行X线摄影及MRI检查；(2)最终诊断均由手术病理证实。排除标准：(1)患者术前进行放疗或化疗；(2)病理上未获得完整肿瘤大小。最终入组118例(125个病灶)。均为女性，年龄65～83岁,中位年龄67岁。良性病灶19例，共19个病灶(纤维腺瘤7个，腺病4个，导管内乳头状瘤2个，错构瘤1个，脂肪瘤1个，血管脂肪瘤1个，脂肪坏死1个，导管扩张伴慢性炎症2个)。恶性病灶99例，共106个病灶(浸润性导管癌83个，导管原位癌10个，浸润性小叶癌3个，黏液腺癌3个，伴大汗腺特征的癌3个，伴髓样特征的癌3个，paget病伴导管原位癌1个)，其中4例为双灶癌，3例为双乳癌。

1.2 影像检查方法

1.2.1 X线摄影检查 采用德国 Siemens Mammomat Novation DR全野数字化乳腺X线摄影机。常规头尾位(CC)、内外斜位(MLO)摄片，必要时加照侧位(ML)。

1.2.2 MRI检查 仪器为 GE 1.5T HD·e MR扫描仪，乳腺专用双穴表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂于线圈内。扫描范围：包括双侧乳腺组织、相应水平胸廓前部及腋窝。先行双侧乳腺平扫再行扩散加权成像及动态增强扫描。平扫：横轴位T2WI采用反转恢复序列(TIRM2D)，TR 8 250 ms，TE 85 ms，TI 140 ms，层厚3.0 mm。动态增强扫描：横轴位 T1WI采用快速小角度激发三维成像序列(VIBRANT)加脂肪抑制技术，TR 5.6 ms，TE 1.0 ms，翻转角15°，层厚1.2 mm，约于注射对比剂后30 s开始进行动态增强扫描，无间断扫描8次，单次扫描时间1 min 2 s，增强后共扫描8 min 15 s。采用高压注射器经肘前静脉注射Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，流率为3.0 mL/s，再注射生理盐水20 mL，流率为3.0 mL/s。

1.3 图像分析 由2位5年以上工作经验的影像科医生通过PACS系统对乳腺X线图像及MRI图像进行盲法阅片，根据美国放射学会(ACR)提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[7]对图像进行分析评价，得出BI-RADS分类，分为1～5类，两人意见不一致则达成一致意见。本研究中，对于病变的恶性程度分级依据BI-RADS分类(1～5类)。将BI-RADS 1～4A类视作诊断为良性，BI-RADS 4B～5类视作诊断为恶性[8]。分别记录X线摄影及MRI上病灶的最大径。

1.4 病理检查 对所有标本行常规HE染色及免疫组化分析，参考2012版WHO乳腺肿瘤病理分类诊断标准，获得病变的组织学类型。所有病理标本以间隔5 mm进行切片，然后用直尺测量肉眼下肿瘤的最大直径，将其作为病理测量结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，采用 Kolmogorov-Smirnov检验计量资料是否符合正态分布，对不符合正态分布的定量资料，以中位数(四分位数间距)表示。计数资料用频数表示。以病理结果为金标准，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析X线及MRI的诊断效能，并采用Z检验比较不同影像检查方法的ROC曲线下面积(AUC)。采用Spearman相关分析和Bland—Altman法评价X线、MRI与病理测量乳腺癌肿瘤大小的相关性和一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线摄影和MRI的诊断效能

2.1.1 X线摄影和MRI的误判情况

2.1.1.1 X线摄影 对病灶判读错误13个，其中恶性病灶6个(判读为BI-RADS 1类4个，3类1个，4A类1个，包括浸润性导管癌4个，导管原位癌2个)，4个浸润性导管癌中，3个X线摄影表现为阴性，1个表现为边缘模糊肿块；2个导管原位癌，1个表现为阴性，1个表现为不对称致密影。良性病灶7个(判读为BI-RADS 4C类4个，4B类3个，包括纤维腺瘤4个，导管内乳头状瘤2个，导管扩张及导管周围炎1个)。导管扩张及导管周围炎表现为不对称致密影；4个纤维腺瘤均表现为肿块，3个为类圆形，1个为不规则形，3个伴有分叶，1个肿块边缘模糊。2个导管内乳头状瘤均表现为类圆形肿块，边缘可见分叶。

2.1.1.2 MRI 对病灶判读错误9个，其中恶性病灶6个(判读为BI-RADS 4A类4个，3类2个，包括浸润性导管癌4个，导管原位癌2个)，4个浸润性导管癌及2个导管原位癌均表现为流入型曲线。良性病灶3个(判读为BI-RADS 4B类2个，4C类1个，包括纤维腺瘤1个，导管内乳头状瘤1个，导管扩张及导管周围炎1个)。纤维腺瘤表现为卵圆形肿块，边缘可见分叶，环形强化，呈平台型曲线；导管内乳头状瘤表现为类圆形肿块，边缘可见分叶，内部呈不均匀强化，呈流出型曲线；导管扩张及导管周围炎呈非肿块样强化，平台型曲线。

2.1.2 X线摄影及MRI的诊断效能 X线摄影诊断乳腺病变的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为94.3%、63.2%、88.8%、93.5%、66.7%。MRI诊断乳腺病变的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为94.3%、84.2%、92.8%、97.1%、72.7%。以病理为金标准，基于BI-RADS分类，作出两组的ROC曲线。X线组的AUC为0.913±0.027，95%CI为0.860～0.965。MRI组的AUC为0.943±0.027，95%CI为0.891～0.996。两组AUC差异无统计学意义(Z=0.62，P=0.54)。见图1。

图1 X线摄影和MRI诊断乳腺癌的ROC曲线

2.2 X线摄影、MRI和病理测得的病灶最大径的相关性和一致性 4个病灶X线摄影未检出，1个仅发现乳头异常，乳腺内未发现病变，研究中剔除这些病灶，共101个乳腺癌病灶纳入研究。病理学、X线及MRI测量肿瘤最大径的中位数分别为2 cm、2.1 cm、2.0 cm。与病理所测病灶最大径相比，X线摄影略高估病灶最大径(Z=-2.905，P=0.004)；MRI与病理所测病灶最大径差异无统计学意义(Z=-0.731，P=0.464)；X线摄影与MRI所测病灶最大径差异有统计学意义(Z=-3.248，P=0.001)。X线与病理相关系数rho=0.703(P=0.000)。MRI与病理相关系数rho=0.789(P=0.000)；MRI与X线测得的病灶最大径和病理测得最大径的差值均值，分别为-0.05 cm、0.19 cm。95%一致性区间范围，分别为-1.39～1.28 cm、-1.68～1.30 cm。MRI所测结果更接近病理结果。见图2～3。

图2 MRI与病理测量病灶最大径的Bland-Altman图

图3 X线与病理测量病灶最大径的Bland-Altman图

3 讨论

3.1 X线摄影对于老年乳腺癌的诊断价值 乳腺X线摄影是乳腺癌检查的首选方式，被广泛应用于临床。老年女性乳腺呈退化状态，纤维组织明显增多、脂肪沉积，腺体组织逐渐减少，乳腺实质多表现为脂肪型或散在纤维腺体型，可以减少因腺体组织重叠造成病灶掩盖情况，提高X线摄影对乳腺病变的敏感度，使得X线摄影对乳腺癌病灶有更高的诊断效能。本研究中，X线摄影对老年乳腺癌的诊断敏感度、特异度、准确率分别为94.3%、63.2%、88.8%，与曾辉等[9]的研究结果类似。X线摄影对老年乳腺癌诊断的特异度较低，考虑与老年乳腺特点有关，如前所述，腺体大部分退化，发生纤维腺瘤罕见[10]，而该年龄段乳腺癌高发，且X线表现可类似良性肿瘤的黏液腺癌及乳头状癌高发[11-13]，故导致老年乳腺内即使出现非典型恶性肿块时，诊断分类亦偏高。本研究病例X线摄影诊断老年乳腺癌的AUC值为0.913，说明乳腺X线摄影对诊断老年乳腺癌有较高的诊断价值。

3.2 MRI对于老年乳腺癌的诊断价值 乳腺MRI软组织分辨率高，可采用多序列、多参数、动态增强扫描方法等，在显示病灶大小、形态、数目和位置等方面优于其他影像检查方法[14]。本研究中4例双灶癌、3例双乳癌均被增强MRI准确诊断，而4例双灶癌中，3例X线摄影仅发现单一病灶，1例准确诊断；3例双乳癌中，2例双乳癌准确诊断，而1例双乳癌仅诊断一侧乳腺癌，对侧表现为不对称致密影，而误诊为良性。MRI诊断乳腺病变的敏感度、特异度、准确率，分别为94.3%、84.2%、92.8%。MRI诊断老年乳腺癌的AUC为0.943，与X线摄影相比，两组AUC差异无统计学意义(P>0.05)。二者对老年乳腺癌均具有较高诊断价值。MRI诊断乳腺癌具有明显优势(尤其对于发现多灶及多中心癌)，但仍存在一定局限性，如费用高、耗时长，且MRI表现在部分良、恶性病灶中也存在重叠。因此，对于老年乳腺疾病患者，X线摄影值得全面推广。

3.3 X线摄影、MRI和病理测得的病灶最大径的相关性和一致性 乳腺癌病灶最大径的准确评估对患者预后及治疗方式的选择有重要意义。MRI被认为是术前诊断乳腺癌病灶最大径的最佳影像手段。本研究以老年女性作为研究对象，X线摄影其腺体多呈脂肪型，对于病变遮挡少，病灶边缘显示较清晰；另先前研究[15]显示X线摄影测量病灶大小准确性与病变类型有关，肿块型准确性最高。本研究101个乳腺癌病灶，X线摄影中92个表现为肿块，仅4个表现为致密影,2个表现为致密影伴钙化，3个表现为结构扭曲，故本研究中X线摄影与病理病灶最大径的相关系数为0.703，优于以往的研究[15-16]；X线摄影所测病灶最大径略高于病理大小。MRI与病理病灶最大径的相关系数为0.789，二者所测病灶最大径无明显差异。MRI与X线测得的病灶最大径和病理测得最大径的差值均值，分别为-0.05 cm、0.19 cm。MRI测值更接近病理结果，与文献[8]报道结果一致。

本研究的局限性：(1)入组的良性病例较少，因老年乳腺发生良性病变较少；(2)X线与MRI对老年乳腺癌病灶大小的诊断价值，未能全面分析研究，今后有待总结经验进行深入研究；(3)本研究未讨论超声对老年乳腺癌的诊断价值，今后可开展相关工作。

综上所述，X线摄影及MRI对老年乳腺癌的诊断均具有较高价值，二者诊断效能相当。MRI所测病灶大小更接近病理大小。X线摄影简单易行，较MRI经济、且检查时间短，对于老年乳腺病患者，X线摄影值得全面推广。