邓信昌, 梁晓, 王楚, 潘华文, 黄坚辉

茂名市人民医院骨外科(广东茂名 525000)

腰椎间盘突出症为临床常见腰椎疾病，与腰椎使用不当、骨质疏松等有相关性，手术摘除髓核、维持腰椎结构稳定为治疗腰椎间盘突出症的重要方法[1]。目前，临床中经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症手术，可选用椎板间、椎间孔入路，不同入路治疗手术难易程度不同，可能获得的临床疗效存在差异。本研究从围手术期指标、疼痛、疗效等多方面比较经皮椎板间和椎间孔入路手术在腰椎间盘突出症患者中疗效的差异性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)收集患者病史，对患者进行体格检查，结合腰椎DR或MR检查，明确诊断为腰椎间盘突出症；(2)单节段病变患者；(3)患者均进行保守治疗2个月以上效果不佳；(4)经评估后，患者均有手术治疗指征；(5)向患者和家属介绍手术方法和此次研究方法，由患者自主选择手术入路，并签署知情同意书，自愿配合进行本次研究。

1.1.2 排除标准 (1)多节段病变或手术治疗后复发患者；(2)心肺肝肾功能严重损伤患者；(3)合并有腰椎其他疾病患者，如腰椎狭窄、结合、腰椎间盘炎症等；(4)合并有全身严重感染、免疫功能障碍、凝血功能障碍患者。

1.1.3 剔除标准 (1)术后未能持续随访6个月患者；(2)围手术期病情发生严重改变，住院治疗患者；(3)术后随访6个月内出现外伤，伤及脊椎患者。

1.2 一般资料 按照上述纳入和排除标准，选取2016年8月至2018年2月我院诊治腰椎间盘突出症患者103例进行研究，此次研究经医院伦理委员会批准同意。根据患者自愿选择手术方式分为椎板间组(微创经皮椎板间入路椎间孔镜下治疗，47例)和椎间孔组(微创经皮椎间孔入路椎间孔镜下治疗，56例)，椎板间组和椎间孔组患者性别、年龄、病程及病变类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.3 方法

1.3.1 微创经皮椎板间入路椎间孔镜下手术 患者取俯卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉，监测患者生命体征。根据术前DR或MR影像定位，或入室后在C型X线透视下定位患者腰椎病变节段，投射在相应皮肤位置，距正中线旁开1～3 cm位置进行标记，以标记点为中心，进行皮肤清洁、消毒和铺巾。以皮肤定位点为中心，作长约1 cm纵行切口，逐层切口皮肤、皮下组织及筋膜，用软组织扩张器将切口撑开，钝性分离达到椎板上缘，置入套管，取出扩张器，沿着套管置入椎间孔镜，在内窥镜引导下，将关节突内侧、黄韧带背侧充分暴露，将局部骨质用魔钻钻除，游离黄韧带，暴露脊髓内走形神经根，取适当入路(肩路、腋路或两者联合)，将椎间盘松动髓核组织摘除，解除神经压迫。术后用射频刀对出血创面彻底进行止血，退出椎间孔镜、套管，恢复黄韧带解剖结构，缝合切口。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)病程(年)病变类型(例)中央型旁中央型椎间孔型椎板间组47291853.9±5.63.8±0.921242椎间孔组56342252.8±6.93.7±0.7242842/t/Z值0.010 50.876 90.634 00.390 9P值0.918 40.382 60.527 50.822 4

1.3.2 微创经皮椎间孔入路椎间孔镜下手术 患者取俯卧位，在C型X线透视下寻找病变腰椎位置，距病变腰椎正中线旁开12～14 cm位置进行穿刺，穿刺前用1%利多卡因局部麻醉，穿刺全程在C型X线透视下进行，穿刺到目标位置后，撤出针芯，置入导丝，退出穿刺针。以导丝为阴线，逐渐扩大，直到能插入工作套管，沿着工作套管内置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下，对突出髓核组织进行摘除，用双频电极进行电凝、止血，减压成功后检查无出血点，注入臭氧，退出椎间孔镜、套管，缝合切口。

1.3.3 术后处理 两组患者术后卧床休息1～2 d，监测患者生命体征，予以更换手术切口敷料，保持切口干净、干燥，早期指导患者下床活动，并进行功能锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标 统计并比较两组患者手术时间、术中出血量、术中C型臂透视次数、住院时间。

1.4.2 神经根和钙化分离情况 术后3 d复查腰椎MR，与术前影像图片对比，比较两组患者神经根分离率和钙化切除率。

1.4.3 腰椎功能 术前、术后3个月，用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)对患者腰椎功能进行评估，包括腰椎活动、疼痛等6项内容，总分45分，得分越低表示腰椎功能越好[2]。

1.4.4 疼痛 术前、术后3个月，采用视觉模拟量表(Visual Analog Scale,VAS)对患者疼痛情况进行评估，设计呈0～10 cm刻度尺模式，10分表示剧烈疼痛，0分表示无疼痛，得分越高表示疼痛越明显，由患者根据自身疼痛情况主观进行评定[3]。

1.4.5 疗效评定 术后对患者随访6个月，用改良Mac Nab评分量表评估两组患者临床疗效。优：无疼痛，活动无限制；良：术后偶有腰背部、下肢疼痛，腰背部活动功能基本正常，不影响正常生活、工作；可：术后腰背部、下肢仍有疼痛，但较术前显著减轻，腰背部活动功能较术前有所改善，但对患者正常生活、工作造成一定影响；差：术后腰背部疼痛、活动功能无明显改善甚至加重[4]。

2 结果

2.1 围手术期指标 椎板间组与椎间孔组手术时间、术中出血量、术中C型臂透视次数比较，差异有统计学意义(P<0.01)，椎板间组手术时间、术中出血量、术中C型臂透视次数低于椎间孔组。见表2。

项目例数手术时间(min)术中出血量(mL)术中C型臂透视次数住院时间(d)椎板间组4757.4±10.251.6±12.78.6±1.65.3±1.2椎间孔组5673.5±11.866.9±14.825.7±5.65.5±1.5t值7.332 15.571 020.238 10.737 1P值0.000 00.000 00.000 00.462 7

2.2 神经根和钙化病灶清除情况 椎板间组与椎间孔组神经根分离、钙化切除比较，差异有统计学意义(P<0.01)，椎板间组神经根分离、钙化切除高于椎间孔组。见表3。

2.3 腰椎功能和疼痛 术后3个月，椎板间组患者失访2例，椎间孔组患者失访1例，脊椎外伤1例，均予以剔除。术前，椎板间组与椎间孔组腰椎功能、疼痛评分比较，差异无有统计学意义(P>0.05)。术后3个月，椎板间组腰椎功能、疼痛评分低于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。椎间孔组术后3个月腰椎功能、疼痛评分低于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。术后3个月，椎板间组和椎间孔组腰椎功能、疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 疗效差异 术后6个月，椎板间组患者失访4例，椎间孔组患者失访2例，脊椎外伤1例，均予以剔除。椎板间组与椎间孔组治疗优良率比较，差异无统计学意义(2=0.054 2，P=0.816 0)。见表5、图1。

表3两组患者神经根分离率和钙化切除率比较[例(%)]

表4 两组患者术前及术后3月腰椎功能和疼痛评分比较 分

*与同组治疗前比较P<0.05

表5 两组患者疗效差异 例(%)

A： L4-5间隙椎间盘突出(红圈所示)，行微创经皮椎板间入路椎间孔镜下手术；B：术后3个月复查腰椎MR，见L4-5间隙椎间盘突出修复完全，无膨出(红圈所示)

图157岁男性患者MR影像

3 讨论

椎板间入路和椎间孔入路为微创手术两种常用入路，经椎间孔入路采用椎体手术自然通道，直接通过椎间孔进入摘除髓核，但由于椎体横突长、髂棘高、椎间孔狭窄等，置管、手术操作等均有一定难度，对手术治疗效果可造成一定影响[5-7]。椎间板间隙较宽，便于穿刺、置管及手术操作，因此，有学者探究采用椎板间入路实施微创手术，并获得显著手术治疗效果[8]。本研究结果得出，椎板间入路手术患者手术时间、术中出血量和术中透视次数显著低于椎间孔入路手术患者(P<0.05)。手术时间、术中出血量与手术操作难易程度有显著相关性，椎板间入路采用椎间隙进入椎体内摘除髓核，相对椎间孔入路，其手术入路更宽，工作通道能在椎间隙内自由旋转、摆动，进而提高术者手术操作性，对髓核摘除更简便，进而缩短手术操作时间并降低术中出血量、透视次数。本研究结果另得出，椎板间入路手术患者神经根分离、钙化病灶切除率均高于椎间孔入路手术患者(P<0.05)。神经根分离和钙化病灶切除程度同样与术中操作有相关性，简化手术操作难度、扩大手术操作视野，对提高手术切除效果有重要价值，一定程度上椎间板入路手术相对椎间孔入路手术更具有优势[9-10]。本研究还从患者腰椎功能、疼痛改善情况等综合性评定手术疗效，得出两组患者术后3个月腰椎功能和疼痛均有明显缓解，但两组术后比较差异无统计学意义(P>0.05)，而两组患者治疗6个月后总有效率比较同样差异无统计学意义(P>0.05)。研究指出，腰椎间盘突出症手术治疗患者，重点在于摘除突出髓核，解除神经压迫[11-12]。不论椎板间入路还是椎间孔入路手术，均能顺利摘除突出髓核，因此，两种手术入路均能获得手术治疗目的和缓解疼痛、维持腰椎功能。目前，临床中评估腰椎间盘突出症患者手术疗效，常根据患者症状改善情况进行评定，两种入路手术均能顺利摘除突出髓核，进而获得疗效差异不显著。但有学者报道指出，椎板间入路手术相对椎间孔入路手术操作更易，理论上手术更为精细，而手术疗效更为显著[13]。另有学者对比椎板间手术入路和椎间孔入路在腰椎间盘突出患者中治疗价值，得出椎板间手术入路手术患者术后椎间盘更为稳定，对患者进行长期随访得出椎板间手术具有更为显著治疗效果[14]。

综上所述，微创经皮椎板间入路和经皮椎间孔入路椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症均能有效改善腰椎功能和疼痛，具有相当临床治疗效果，但椎板间入路手术操作更为简便，能简化手术操作，提高手术精细程度。由于本研究未能并体现出两组患者治疗总有效率的差异性，与临床中相关报道存在一定差异，分析此次研究得出两种手术疗效无明显差异性原因，可能与纳入研究样本量小，不能突出显著差异性，及术后随访时间较短，未能获得长期治疗效果有关。今后研究应进一步纳入研究样本量，并延长患重随访时间，探究在术后长时间内，患者治疗后复发情况差异性，以获得更为准确研究数据，为临床提供准确、科学理论依据。