陈惠瑶， 李绮慈

佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院)重症医学科(广东佛山 528000)

液体复苏是改善危重患者有效循环血量及组织灌注、纠正组织缺氧的重要途径，但不恰当的液体治疗会恶化器官功能甚至增加病死率，据文献报道[1]，血流动力学不稳定的患者仅有50%左右对容量有反应，故有必要评估危重患者的容量反应性以精确指导补液。被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)是通过监测被动抬腿试验诱导的心搏量或其替代指标(脉压、主动脉血流速度)的变化大小来预测机体的容量反应性，是功能性血流动力学监测指标[2]，它通过抬高患者双下肢促进静脉回流，增加250～450 mL的回心血量[3]，是可逆的自体容量负荷试验，能精准预测容量反应[4-5]。PLR作为一种容量判断的手段，在临床的应用越来越广泛，而目前有关PLR的护理配合实践报道较少，传统PLR的实践操作，是要医护人员直接抬高患者的下肢；而改良PLR是利用电动床，通过调整床头床尾高度，达到预测容量的效果。笔者通过两种不同的操作方式，将实验结果进行对比分析，过程如下述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年8月本院重症医学科收治的120例需要进行容量状态评估的患者，采用数字随机法分为两组。其中男75例，女45例，年龄22～85岁，平均(57.42±16.45)岁。疾病类型包括：AECOPD、心肺复苏术后、冠心病、重症肺炎、胸腹腔感染、各种术后、危重型H7N9、发热查因、泌尿道感染等。入选患者排除妊娠、颅内高压、腹腔高压、心力衰竭、心律失常、急性冠脉综合征、严重瓣膜病变、下肢深静脉血栓形成、骨盆骨折以及抬腿禁忌证等。患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统2(APACHEⅡ)、使用去甲肾上腺素人数等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)APACHE Ⅱ评分(分)去甲肾上腺素[例(%)]改良PLR组60392158.020±16.01421.570±4.50442(70.0)传统PLR组60362457.520±15.39621.970±4.94039(65.0)t/2值0.3200.1740.4630.342P值0.5720.8620.6440.559

1.2 方法

1.2.1 患者准备 烦躁患者适当镇静，护士遵医嘱给予镇静镇痛药物，使患者处于目标镇静状态[6]，Richmond烦躁-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)维持在0～2分。清醒患者告知操作的目的、过程，取得患者配合，同时避免引起患者的惊慌。鼻饲肠内营养患者，试验前30 min暂停营养泵运作，并检查患者胃潴留情况，胃残余量超过500 mL的情况下延迟肠内营养胃内容物[7]，必要时给予胃肠动力药，避免操作时误吸的发生。留置人工气道患者，做好气道护理，及时清理呼吸道、口腔分泌物，保持呼吸道通畅。做好患者药物、物品准备工作，及时备好微泵药物，各管道固定在位等。

1.2.2 血流动力学监测 所有入选患者常规留置一次性使用中心静脉导管，并经床旁胸片证实导管尖端位于上腔静脉入右心房开口处，中心静脉压(CVP)压力套件传感器位于腋中线第四肋间，试验实施前30 min进行CVP的归零校准。经动脉留置PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)导管(德国 Pulsion Medical Systems公司)，压力监测套装(PV8115，德国)行PICCO监测。两组患者均在试验实施前30 min实行PICCO的校准，连续快速均匀注射3次冰生理盐水(0～4℃)，注射量为15 mL，注射时间4 s内，2次间隔时间小于10 min，并取其平均值，记录相关参数。试验期间不调整镇静药物、血管活性药物及正性肌力药物剂量，不调整呼吸机参数，保持其他治疗及液体输注速率不改变。

1.2.3 改良PLR组 目前我科全部病床均是多功能电动床，个别故障床位排除在外，操作实施前评估电动床的性能，电动按钮功能正常，确保能安全运转。实施前予软枕一个(厚度5～8 cm)，同时垫高患者双下肢。第1步(PLR前)：患者处于半卧位，床头抬高45°；第2步(PLR)：患者改为仰卧水平位，然后自动床按钮调升床尾，下肢被动抬高45°持续30～90 s，即时监测血流动力学变化。整个试验过程均使用电动床调节床头床尾高度，医护人员不直接接触患者身体部位。

1.2.4 传统PLR组 对病床无特殊要求，包括手动或电动床单位，实施前无需垫高患者下肢。第2步(PLR)实施时需要医护人员帮助患者抬高双下肢45°，肥胖患者需两人协助，这个过程医护人员会直接接触患者，其他操作均与改良式PLR相同。

1.2.5 容量反应判断标准 试验过程，每搏输出量(stroke volume，SV)增加≥10%定义为容量有反应性即阳性，而<10%则为容量无反应性即阴性。需要终止试验的情况如下：(1)呼吸急促、指脉氧饱和度低、肺部湿啰音增多；(2)心电图示心缺血加重；(3)患者自诉心悸胸闷不适；(4)导管脱落，需要重新整理；(5)抬腿时出现滑落或是抬腿角度未达到要求，监测数据与患者实际情况不符合等。

1.3 监测指标 观察两组患者PLR前后心率(HR)、CVP、平均动脉压(MAP)、心排血量(cardiac output，CO)、每搏输出量(SV)变化及容量反应阳性率，同时记录试验过程两组患者的不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组HR、CVP、MAP、CO、SV的比较 PLR试验前两组患者的HR、CVP、MAP、CO、SV对比差异均无统计学意义(P>0.05)。两组容量反应阳性者的HR、CVP在PLR前后差异无统计学意义(P>0.05)，MAP、CO和SV在PLR后有显著升高(P<0.01)；两组容量反应阴性者HR、CVP、MAP、CO、SV在PLR前后差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

2.2 两组患者容量反应阳性率的比较 两组患者容量反应阳性率无统计学意义(P>0.05)，总意外事件发生率改良PLR组低于传统PLR组(P<0.05)，操作失误、读数错误、护理意外等具体事件两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

容量状态及容量反应性评估是重症患者液体管理的核心内容[8]。容量过多易引起静水脉升高，器官组织水肿，尤其是合并呼吸功能受累的患者，盲目补液可能会增加肺水肿的风险，延长机械通气时间；而容量不足则引起循环不稳定，灌注不足，导致组织缺氧、乳酸堆积，机体内环境失衡，使病情恶化，增加死亡风险[5]。容量反应性是指快速补液后，SV或CO随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段[9]。近年来的文献报道[10-12]证实，PLR试验判断患者容量反应性明显优于传统的容量反应静态指标如血压、HR等，且PLR试验不受机械通气、自主呼吸以及心律失常的影响，可以避免不必要的液体治疗，已成为危重患者容量反应的精准预测指标[4-5，13]。PLR下观察的各种心功能指标均可理解为是动态指标，通过诱导前负荷增加，观察SV体位改变是PLR实施的关键环节，护士在临床上如何配合医生实施PLR操作，手动抬高肢体还是通过电动床调节，及两者操作差异的研究，国内的文献报道甚少，这是本研究的前提。既往关于PLR实施有多种方法，近来已趋于一致认为[4]床头抬高45°作为基线状态，然后放平床头并抬高双下肢可以获得更大容量负荷效果，因为这样不仅可以促使双下肢血液回流，同时还可使心脏平面以下的一部分躯干血液回流。同时，Monnet等[15-16]的研究提出实施PLR操作时尽可能使用自动床抬高患者下肢，避免直接接触患者。本研究遵循这一方式，在此基础上进行实践改良，应用多功能电动床调节高度，实施前双下肢垫一小软枕，是为了弥补电动床摇高时床尾处于向下倾斜的角度差，防止患者双小腿处于低垂状态，影响回心血量，提高预测容量反应的准确性。实验结果显示，两种PLR操作方式的阳性率分别为48.33%和51.67%(P>0.05)，均接近文献报道的50%左右[1]，说明了改良PLR能有效预测容量反应，可以应用于评估危重患者的液体状况，有利于护士根据医疗补液计划落实液体管理提供依据。

组别HR(次/min)CVP(mmH2O)MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL)阳性组试验前102.17±14.3709.10±2.66467.45±6.8434.57±1.3264.15±9.60试验后102.24±14.8309.31±2.90474.07±6.7345.36±1.3273.78±9.12t值-0.97-1.14-8.925-8.74-9.971P值0.9320.2640.0000.0000.000阴性组试验前102.71±13.4869.19±2.50967.68±6.8964.64±1.0763.64±8.69试验后103.52±13.6319.32±2.53568.23±6.5364.68±1.6064.06±13.76t值-1.839-0.812-1.583-1.764-0.216P值0.7600.4230.1240.8800.831

组别HR(次/min)CVP(mmH2O)MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL)阳性组试验前101.94±16.6459.42±3.38467.77±6.894.52±1.1264.77±9.02试验后101.16±16.2389.68±3.09074.19±7.155.36±1.0973.82±8.13t值1.235-1.763-8.459-12.087-9.745P值0.2260.8800.0000.0000.000阴性组试验前102.07±20.7199.45±2.59968.03±8.534.49±1.1064.71±8.36试验后101.48±20.039.66±2.60068.38±8.274.52±1.1365.35±8.13t值1.387-1.361-0.873-0.834-1.993P值0.1760.1840.390.4110.56

表4 两组患者的容量反应阳性率及意外事件比较

等的变化来判断容量反应性。从本研究可以看出容量反应阳性的两组患者HR、CVP变化差异无统计学意义(P>0.05)，提示HR、CVP不能作为评估容量反应性指标；而MAP、CO、SV变化差异有统计学意义(P<0.01)，表明这3个血流动力学参数能作为预测容量反应性指标，这与以往研究报道[14]一致。

随着PLR试验在临床的应用，护士作为实施操作者或观察者的身份越来越多地参与此项工作[11]，在临床护理实践中，总结摸索出了自己的经验。国外护理学者发表的一篇纳入15项PLR试验研究的系统综述[17],表明PLR是一种安全简单的操作，但“安全”是基于将证据应用于实践的关键考虑因素，在PLR实施中，护士需要确定患者处于一个稳定安全的状态下，尤其要注意，不随意更改血管活性药物的速率、输液速率及制定有效的疼痛管理计划等，避免改变PLR的反应，本研究参与的医护人员均遵循该原则，试验期间不改变原有的一切治疗。试验中，不良事件发生率分析，改良PLR组的操作失误、读数错误、护理意外均较传统PLR组发生率低，差异无统计学意义(P>0.05)，但两组的总发生率差异有统计学意义(P<0.05)，这表明改良组操作的安全性优于传统组。这是因为在操作环节，传统PLR实施需要医护人员至少2名以上，甚至3～4名，原因在于部分患者的体重超重，而单人双手抬高患者下肢很吃力，需要双人协助，如果双人不能同步会导致试验失败；同样，由于操作者直接接触患者，容易触发交感神经兴奋、疼痛等[18]，导致数据错误，需要30 min后重复测验，这不仅浪费了ICU宝贵的人力资源，还延迟了对患者的液体评估，导致输液安排的优先次序混乱。从操作方式也可以看出，改良PLR更贴近临床，电动床更为省力简便，不直接接触患者数据具科学性，能更真实反映患者容量反应性，同时解放了医护人员的双手，操作者对改良PLR的实践操作满意度更高。

根据容量反应性制定补液方案，确定早期目标导向液体治疗[19]，改善危重患者的结局是PLR试验的最终目标。护士是落实液体治疗方案的一线人员，我科实验护理组长根据PLR试验结果开具目标出入水量护嘱，让N1N2层级护士明确液体管理目标，同时组长每班对液体平衡进行质控，对未能达到目标值的及时与医生沟通，或增加补液或应用强心利尿药物，同时及时更改护嘱，达到医护一致，改善患者结局。通过实验可以看到，改良PLR仍有2例不良事件，操作仍存在一些细节问题，实验小组提出持续质量改进，如操作前对床单位物品查检，调动床头床尾时防止物体受夹；操作前各种微泵特殊用药要提前准备，同时检查各管道是否固定在位，摆放合理，尤其是动静脉导管或是股静脉行CRRT的患者，防导管脱落或是机器运转故障等。为此，下一步我们将进行改良PLR的操作流程制定及完善。

综上所述，改良PLR能有效评估危重患者的容量状态，实施简单易行，操作过程不良事件发生率低于传统PLR，更有利保证患者安全，值得在临床推广。同时本研究也存在不足之处，未收集改良PLR液体管理下的危重患者结局指标，故未能评估以护士为主导的改良PLR操作对危重患者预后的影响。