宋籽良， 宋清海， 郑昌江

丽水市第二人民医院心身科(浙江丽水 323000)

精神分裂症是一类高患病率、高致残率和高复发率的慢性迁延性精神障碍[1]。目前流行病学调查结果显示，全球范围内直接或者间接受到精神分裂症影响的人口占据世界全部人口的0.5%左右[2-4]。精神分裂症患者的症状极其丰富，主要具有幻觉、思维障碍、行为紊乱、认知功能障碍、睡眠障碍等。尽管对于精神分裂症的药物已经开发出若干种类，并且取得了一定的疗效，但是由于该种疾病需要较长时间服药，患者依从性难以保证，所以易出现病情反复，迁延不愈[5-6]。研究结果显示，精神分裂症已经成为我国人群健康的沉重负担[7]。由于我国人口基数大，近年的高速经济发展和生活节奏及社会变革，使得精神分裂症的患者数量不断增加，如何对该种患者进行治疗，也成为医学界的焦点问题。奥氮平作为第二代临床常用抗精神病药物，对于精神分裂症患者的精神症状改善已经得到普遍认可，临床疗效较为良好[8]。但对于认知功能的改善效果还有待研究。焦点解决模式是由国外学者提出的一类积极心理咨询模式，强调将焦点放在问题未发生的情况，将个人视为整体的系统，让人看到正向的方面，摒弃负向的部分，将干预的关注点集中在个人公共构建解决方案表达个体期望的结果，最大程度地挖掘个体的力量、优势以及能力[9]。焦点解决模式目前对于精神分裂患者的使用效果尚缺乏文献报道，为此，本研究选择确诊为精神分裂症、病情控制稳定并在社区进行维持治疗的患者84例作为研究对象，对奥氮平联合焦点解决式健康指导对精神分裂症患者疾病病情及社会认知的影响进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年1月经丽水市第二人民医院确诊为精神分裂症、病情控制稳定并在社区进行维持治疗的患者84例作为研究对象，本研究已经过丽水市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：(1)患者依据《中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》[10]被确诊为偏执型精神分裂症；(2)患者在医院经过治疗，达到临床治愈标准后出院，以服用奥氮平进行院外治疗；(3)患者及监护人接受我医院给予的干预方案，依从性良好且数据完整，可以分析；(4)患者年龄为18～59岁；(5)患者入组前未使用可能对研究结果构成干扰的干预方案。排除标准：(1)患者合并躯体疾病较为严重，可能对研究结果构成影响；(2)患者认知与沟通出现严重障碍，无法捕捉信息；(3)患者身体条件较差，预期寿命不足1年；(4)患者数据不全，无法分析。依据随机数字的方法分为对照组(n=42)和观察组(n=42)。两组患者的一般临床资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料对比 例

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用长期服用奥氮平联合常规精神障碍患者的社区管理方法，具体如下：以社区-医院体系作为主要的管理方式，由医院提供技术指导，由社区工作人员主要完成干预，主要包括为社区维持治疗患者建立个人档案，详细记录患者在社区康复过程中的病情，治疗，服药情况。主要包括向患者发放精神分裂症卫生宣教手册，由医师、居委会相关人员对患者进行定期追访，收集患者的相关信息、治疗情况、不良反应、自知力恢复情况等，每个月保持2次。每3个月由1名医师、1名护士对患者进行家庭访视，给予其具体的健康指导，包括疾病的信息交换，解答患者疑问，用药情况咨询，家庭护理指导等。奥氮平(江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20052688，5 mg/片，批号：20141112368)剂量为以10 mg/d为基础，根据患者的病情变化，在5～20 mg/d之间进行调整。

1.2.2 观察组 在对照组患者干预方法基础上给予焦点解决式健康指导，具体如下。

1.2.2.1 组建相关指导团队 以医院的医师、护理人员和居委会社区工作人员组成。

1.2.2.2 描述问题 患者病情控制稳定出院后，由医院通知患者所在的社区，为其建立健康档案，由社区工作人员对患者进行情况的评估，包括患者进入社区时的心理、生理和社会情况，尤其应注意中青年患者在家中的修养过程、家属的支持情况、经济收入以及邻里关系等。该阶段的主要目标是了解患者及家属对于今后社区生活中的主要需求，如疾病的知识、支持需求等，通过对话的方式将焦点建立在问题解决上、鼓励患者与家属说出自己的内心感受、释放情绪。

1.2.2.3 构建目标 通过与患者和家属的交流了解其对疾病的期望，构建努力的目标。如希望什么时候重新工作，为了照顾孩子需要做什么准备等，以预设的方式让患者自我思考，建立起一个可以奋斗的目标，可以将目标具体化，如每天运动多长时间、饮食如何控制等。

1.2.2.4 例外探查 在该阶段的主要目的是协助患者考虑在社区康复的过程中，可以通过什么行为使某些问题不再干扰自己。具体而言，大部分精神分裂患者均合并有睡眠障碍，在对该类患者干预时，可以提示其在何种情况下容易入睡，帮助患者回忆在睡眠良好的情况下的愉快心境体验。

1.2.2.5 给予患者反馈 利用焦点解决模式下的健康指导鼓励患者进行正向思考，协助患者识别以及放大患者做了什么正确的行为，给患者带来什么受益。精神分裂患者一般敏感性较高，且存在一定的自尊心，尤其是中青年患者，对于其给予正向反馈显得意义更加重大，比如对其说经过一段时间的调整后，你出现了什么样的变化，并对患者所出现的正向变化给予惊叹，同时多给予赞美的回复。对患者在近期出现的有益的改变表示认同和赞同，如向患者说“我为你自豪”之类的言语。如果干预成果不明显，应检查预定的目标是否设定过高。

1.2.2.6 进步评价 阶段性地对患者的表现进行数据化评价，以量化的数值对患者问题解决的程度进行描述，一般以10分为满分，表示已经将问题彻底解决，而0分为最差，表示问题没有得到任何的解决。完成评分后对患者及家属以表示鼓励为主，对近期内所取得的进步、行为的改善以及良好的维持状态进行肯定。若患者的得分可以达到10分，则更要表示出极大的表扬，并鼓励其继续坚持。如果得分低于5分，则需要与患者及家属共同商讨原因以及对策，总结经验，去除负面因素后对焦点目标进行更改，不要把问题再次遗留到下个焦点解决的过程中，防止不利的进展会对患者的恢复构成影响，形成恶性循环。

1.3 观察指标

1.3.1 病情和社会认知功能变化情况 对两组患者出院时(T1)、出院后6个月(T2)、出院后1年(T3)3个时间点的病情和社会认知功能变化情况进行比较。其中使用简明精神评定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)[11]对患者的病情进行测定，该量表共18个项目，总得分在18～126分之间，分数越高表示患者的病情越严重。利用社会功能缺陷筛选量表(SDSS)对患者的社会功能缺陷程度进行测评，该量表共10个项目，总得分在0～20分之间，分数越高表示患者的社会功能缺陷程度越严重[12]。利用Morning Side康复状态量表(MRSS)对患者的康复情况进行测评，该量表共28个项目，总得分在0～56分之间，分数越高表示患者的康复情况越差[13]。

1.3.2 病情复发情况 对两组患者在出院1年内的病情复发情况进行对比。复发的定义是出院后3个月以上患者再次出现精神病样症状，BPRS得分高于36分。

1.3.3 生存质量 对两组患者出院时和出院后1年的生存质量进行对比。利用WHO生存质量简表(WHOQOL-BREF)对患者的生存质量进行测评，该量表共26个条目，生理、心理、社会关系和环境4个维度，得分越高代表生存质量越高。

1.3.4 干预满意度 对两组患者的干预满意度进行对比。利用丽水市第二人民医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥85)，满意(84>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不满意(得分<59)4个级别，满意率=(非常满意人数+满意人数)/总干预人数×100%。

2 结果

2.1 两组患者病情和社会认知功能变化情况 BPRS、SDSS、MRSS 3项评分在不同时间点间的差异有统计学意义(P<0.05)；对照组与观察组的差异有统计学意义(P<0.05)，均为观察组低于对照组；对照组与观察组的数据处理因素与时间之间均存在交互作用(P<0.05)，见如表2～3。

表2 两组患者病情和社会认知功能变化情况 分

表3 两组患者病情和社会认知功能变化情况统计结果汇总

2.2 两组患者病情复发情况 对照组患者在出院1年内的复发率[33.33%(14/42)]高于观察组患者的9.52%(4/42)，差异有统计学意义(2=7.071，P<0.05)。

2.3 两组患者生存质量比较 出院时两组的WHOQOL-BREF量表各个维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)，出院后1年，两组WHOQOL-BREF量表各个维度评分均出现增高，与出院时相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，在出院后1年的组间比较中，观察组WHOQOL-BREF量表各个维度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者的干预满意度比较 两组满意率差异有统计学意义(2=9.318，P<0.05), 观察组患者的干预满意度优于对照组患者，差异也有统计学意义(Z=-3.307，P<0.05)，见表5。

表4 两组患者出院时和出院后1年的生存质量比较 分

表5 两组患者的干预满意度比较 例(%)

3 讨论

精神分裂症已经成为对人群健康构成严重威胁的一种疾病，尽管该种疾病不同于常见的躯体疾病为患者带来痛苦，但是其对患者认知功能、社会功能等的损害以及所造成的疾病负担，也逐渐被广大的研究者所重视[14-16]。一般精神分裂症的患者可以分为发病期和稳定期两个阶段，在发病期间多数患者需要进行住院封闭式治疗，在几周之内通过药物的强制使用对症状进行控制。在完成急性期的症状控制后，绝大多数精神分裂症患者还是需要回归到家庭和社会中，如何在该阶段中对患者的病情进行控制，也就成为目前研究的焦点之一。对精神分裂症的研究结果可知，多数患者即使经过住院的药物治疗，其社会能力和执行能力等很难获得较好的恢复，其主要原因在于患者认知功能出现障碍[17-18]。因此长期康复过程中，如何改善患者的认知功能显得特别重要。

本研究中所使用的奥氮平是近些年所开发的第二代非典型性抗精神病药物，该种药物可以选择性地对大脑边缘系统的D2受体进行阻断，对信号传导进行抑制，改善患者的阳性症状，并且对2-羟色胺的受体具有一定的作用，在一定程度上也可以缓解阴性症状。已经有若干研究显示，对于精神症状控制较为稳定的、可以在社区进行康复的精神分裂患者而言，长期服用奥氮平的效果较为良好。而且奥氮平可以促使人体前额皮层多巴胺的释放，也可以促使乙酰胆碱的释放，而这两种因子均与人体的记忆、执行、注意力等功能存在密切关系，所以奥氮平的使用对于人体认知功能的改善效果也较好[19-22]。

本研究观察组患者所使用的焦点解决模式是一种积极心理治疗的干预模式，该种模式的理论依据是：个体都有充足的能力解决问题，在该种模式的干预下，可以帮助解决或者减轻患者精神方面的问题，提升生存质量，强调患者充分利用自己周边的资源、力量、经验和技巧等，集中焦点来解决问题[23]。在国内研究中已经确认了对处于病情稳定期的精神分裂症患者进行长期的随访管理可以在一定程度上延缓其社会功能衰退，提升长期服药的依从性，使治疗效果更加巩固，减少病情反复[24]。而本研究中所使用的焦点解决式健康指导，可以在患者坚持服用奥氮平的基础上，进一步对患者的病情进行控制、提升社会功能、促进恢复，防止复发。

焦点解决模式下的健康指导的关键点之一，就是认同与尊重患者拥有解决自身问题的能力，可以在相关专业人员的指导下，将周围可以利用的资源全部利用上，实现设定目标。从研究的结果可见，出院后经过1年的干预，两组患者各个量表的得分均出现明显降低，但是观察组患者的下降幅度大于对照组患者，而在症状反复的情况和生活质量的改善上，也是观察组的情况优于对照组(P<0.05)。说明观察组在病情控制，社会功能，康复情况的变化，生存质量的改善上均优于对照组。常规的社区随访也可以在一定程度上改善患者的状况，但是更多的是对患者及家属进行知识与技能的灌输，对于患者本身“人”的属性，关注度不高。但精神分裂症患者和家庭均承受着比健康人群更大的压力，且相对社会地位较低，因此一般的干预策略难以深入其内心世界，无法让其感受到平等和被尊重的感觉，患者积极回归社会与改变自我的动力不足，所能取得的康复效果较为有限。而在焦点解决式健康指导的模式下，主要强调的是出现变化的可能性以及成功经验的积累。患者从医院回归社区后，工作人员同患者建立在相互信任基础上的合作关系，构建务实的努力目标，探索积极的成功经验，当患者通过自我努力使自我效能感出现提升后，其自我评价也会增高。另外在该模式下强调以赞许的态度看待患者，这种态度使患者的自信心加强，在潜意识中树立了自己必将回归家庭、回归社会，而在干预过程中所出现的部分负性事件，如挫折感、抱怨等，也不能以消极的态度处理，通过例外演变等，也有可能带来更大的受益。在焦点解决式健康指导的干预模式下，还重点强调了家属参与的意义，从最初的目标设定，到对患者行为改变的鼓励、康复效果的维持等，均需要患者亲属的参与，可以让一种积极的氛围始终围绕在患者周围，营造出健康、向上的家庭环境。亲人对患者的照顾，从简单的饮食起居，到药物服用、情绪管理、门诊复诊等，这也在缓解患者的病情以及社会认知的恢复方面起到了无法替代的作用，非常有利于康复。

综上所述，利用奥氮平联合焦点解决式健康指导对精神分裂症患者进行干预，可以改善患者的病情，提升社会认知功能恢复。