(湘雅萍矿合作医院血透室，江西 萍乡 337099)

血液透析是目前终末期肾病患者主要肾脏替代疗法，已有研究显示，血液透析充分性与透析血管通路状态密切相关[1]。作为最为常见血液透析血管通路之一，中心静脉置管(CVP)以其操作简便、透析流量大等优点被广泛用于透析治疗中，但其属于有创性操作。随血透和置管时间延长，极易出现CVP相关性感染，给血液透析进程带来严重影响，不利于临床预后改善[2，3]。如何通过提高护理服务干预质量有效预防CVP相关性感染及改善临床预后越来越受到人们的关注。我院于2017年8月针对行CVP维持性血透患者开始实施早期预防性护理干预，比较实施前后1年CVP相关性感染发生率、WHOQOL-100评分及护理满意度评分，探讨早期预防性护理干预对行CVP维持性血透患者感染发生率及生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2017年8月针对维持性血液透析患者开始实施早期预防性护理干预，以实施前后1年分别设为对照组和实验组，各选取患者30例。纳入标准：①维持性血液透析时间≥6个月；②年龄18～75岁；③可正常沟通交流；④患者及家属知情同意，方案经伦理委员批准。排除标准：①重要躯体性障碍；②精神系统疾病；③全身感染性疾病难以控制；④年龄、透析时间及基础肾脏病类型等临床资料不全。

对照组30例患者，其中男性21例，女性9例；平均年龄为(52.71±6.15)岁；平均血液透析病程为(4.83±1.20)年；根据原发肾脏疾病类型划分，慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病7例，高血压肾病3例，狼疮性肾炎2例。实验组30例患者，其中男性24例，女性6例；平均年龄为(52.98±6.21)岁；平均血液透析病程为(4.75±1.16)年；根据原发肾脏疾病类型划分，慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病8例，高血压肾病4例，狼疮性肾炎2例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2016年8月至2017年7月对照组采用常规护理干预方案，包括科学营养、换药护理、心理疏导及中心静脉导管护理等。2017年8月至2018年7月实验组则采用早期预防性护理措施干预，即在对照组基础上通过查阅文献及结合临床护理实践经验确定感染危险因素，具体包括护理水平、自护能力、置管后感染监测强度、置管部位、拔管是否及时、机体免疫力及抗生素是否预防应用，同时根据以上危险因素制定护理干预措施：①加强对于护理人员感染预防相关知识教育和专业护理技能培训，每周举办1次讲座及培训，每次时间60min，提高护士对于置管后感染预防重要性认识程度，提高护理主观能动性。岗前培训及考核内容中纳入血透导管相关性感染预防处理知识，每季度考核专业知识掌握、操作规范性及整体护理水平。②在置管前由护理人员向患者讲解维持性血液透析、中心静脉置管注意事项及对应感染防治措施。强调自我个人卫生、护理及科学饮食和运动的重要性，同时加强与患者沟通交流，加强心理疏导，协助其建立及增强战胜疾病信心。③对患者置管后感染风险进行评估，记录置入导管材料、管腔个数、时间、部位、穿刺次数及血常规指标，并将风险评估结果递送责任护士，根据评估风险程度给予密切监护，风险评估<5分者每周评估1次，风险评估5～8分者每天评估1次，风险评估>8分者每班评估1次，同时如发现异常情况应随时评估。向患者讲解感染相关影响因素特别是高危因素，积极主动反馈不适症状以便于及时有效处理，降低感染发生风险。④成立专职导管护理小组，制定日常护理工作流程及感染不良事件处理方案，由责任护士密切观察有无感染出现，根据血培养结果进行动态质量监管。在日常护理工作中加强对穿刺部位皮肤检查，密切关注并询问患者置管处是否存在触痛、发热症状，记录体温变化以实现早期发现早期处理。⑤置管部位尽量选择颈内或锁骨下静脉，避免同一位置多次穿刺。⑥应严格遵循拔管标准及时拔出置管，拔管标准包括：停止透析治疗时；操作未保证完全无菌应在24h内拔管；发现置管部位存在脓肿；血液动力学指标明显波动认为存在感染风险时。⑦对于合并多种严重内科疾病，免疫力较低者应给予营养指导及支持干预。对于置管处皮肤破溃时应立即予以抗生素预防应用。

1.3 观察指标

①记录CVP相关性感染发生例数，判定标准为出现隧道感染、出口感染、导管定植或菌血症，计算百分比。②WHOQOL-100评分指标包括生理机能、心理状态、社会功能及环境状态，每项分值100分，分值越高提示生活质量越佳[4]。③护理满意度评分指标包括健康宣教、专业技术、临床疗效及服务态度，每项分值100分，分值越高提示护理满意度越高[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组CVP相关性感染发生率比较

实验组CVP相关性感染发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组CVP相关性感染发生率比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 2组干预后WHOQOL-100评分比较

实验组干预后WHOQOL-100评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组干预后WHOQOL-100评分比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 2组干预后护理满意度评分比较

实验组干预后护理满意度评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组干预后护理满意度评分比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

终末期肾病患者因肾脏功能低下导致体内排出毒素能力严重降低甚至丧失，而大部分患者仍然无法接受肾脏移植，在这一情况下血液透析仍是延长患者生存时间主要肾脏替代疗法[5]。已有研究显示，在血液透析治疗过程中维持血管通路通畅安全是保证治疗成功关键因素[6]，故以CVP为代表置管安全性已成为护理学界关注的热点问题。

相关临床报道[7]证实，CVP置管较易引起深静脉损伤，增加置管后相关性感染发生风险，同时随着置管时间延长，感染发生率随之增加。CVP相关性感染出现一方面导致患者出现疼痛不适症状，另一方面影响透析效果，甚至导致死亡率增加[8]。而通过积极有效护理干预已被证实有助于降低CVP置管后感染发生风险，近年来国内外学者亦在此方面进行探索。已有研究[9]显示，针对行CVP血液透析患者给予针对性护理干预有助于降低多种置管并发症发生风险，提高护理满意度。同时系统全面护理干预还能够有效提高患者自护能力，这对于降低血液透析相关导管并发症具有重要意义[10]。

尽管以上研究在预防CVP相关性感染及其他并发症方面取得不错效果，但护理干预措施针对性不强，无法从预防角度发挥护理干预效果。本次研究采用早期预防性护理干预措施，由护理人员对患者进行全面综合分析评价，明确可能存在的危险因素，从而采取针对性护理措施，避免相关并发症出现，最终达到提高护理质量和改善护理满意度的目的。

针对行CVP血液透析患者在置管前后进行导管感染相关危险因素评估，及时记录置管后风险状态，提高护理干预侧重点，及时有效处理感染风险事件；同时置管后加强护理质量管理，强调关注置管部位皮肤异常表现，必要时应揭开敷料彻底清查[11]。在CVP置管时尽可能选择颈内或锁骨下静脉，并根据拔管原则及时拔除置管，从而有效降低继发感染风险。部分学者研究显示[12，13]，置管部位与行CVP血液透析患者相关性感染发生具有相关性；与锁骨下静脉和颈内静脉相比，股静脉置管远期感染风险增加20%～30%，同时置管时间与CVP相关性感染发生率间正相关性亦被广泛认可。近年来相关临床研究提示，护理人员对于导管相关性感染知识掌握程度、护理积极性及自护能力均是影响维持性血液透析患者导管相关性感染发生的重要因素[14]。而在早期预防性护理干预方案执行过程中将CVP相关性感染防治知识纳入岗前培训考核，对专业知识掌握、操作规范性及整体护理水平进行定期考核，从根本上增强护理人员提高CVP感染预防知识和护理技能掌握程度[15]；同时向患者讲解感染相关影响因素特别是高危因素，使其积极主动反馈不适症状，提高自护能力。此外针对合并多种严重内科疾病、免疫力较低患者，因其出现继发感染风险更高，应给予积极有效营养指导和营养支持。如出现感染迹象时则需立即给予抗生素预防应用[16]。

研究结果中，实验组CVP相关性感染发生率显著低于对照组(P<0.05)；实验组干预后WHOQOL-100评分显著高于对照组(P<0.05)，提示早期预防性护理干预应用有助于避免CVP相关性感染发生，提高患者生存质量；而实验组干预后护理满意度评分显著高于对照组(P<0.05)，则表明早期预防性护理干预应用于行CVP维持性血透患者在提高护理服务满意程度方面具有优势，研究者认为这可能与早期预防性护理干预能够有效提高护理人员感染预防主动性，增强自身专业技术水平和加强对患者健康宣教，避免护理工作盲目性等密切相关。

综上所述，行CVP维持性血透患者接受早期预防性护理干预能够有效降低CVP相关性感染发生风险，改善生存质量，并有助于提高护理服务水平。