刘青林 陈海英 杨长平 雷文忠

间歇性外斜视是儿童最常见的外斜视，介于外隐斜与恒定性外斜视间[1]。基本型间歇性外斜视则为临床最常见亚型，主要临床特征为远斜视度与近斜视度差值≤10 三棱镜度（prism diopter，PD），且随病程延长逐渐表现为正位立体视功能的损伤[2]。目前对基本型间歇性外斜视患儿临床首选外科手术治疗，而单眼一退一截术（R&R）和双眼外直肌后徙术（BLR-rec）是最为常用的两种方案。研究显示，BLRrec 方案较R&R 方案在矫正远斜视度方面具有优势，更适用于此类患儿治疗[3]；但也有报道，BLR-rec方案应用后疗效更为稳定，总体矫正受益更佳[4]。而国内对于R&R 和BLR-rec 方案应用后何者更有助于改善矫正效果亦缺乏相关前瞻性研究证实。本文旨在探讨R&R 和BLR-rec 方案治疗基本型间歇性外斜视临床疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015 年7 月—2017 年2 月浙江省丽水市人民医院眼科及基层卫生适宜技术推广单位（云和县人民医院、遂昌县人民医院、景宁县人民医院）眼科收治的基本型间歇性外斜视患儿共64例，以随机数字表法分为R&R 组和BLR-rec 组，每组32 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患儿家长知情同意，并签订知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合《眼科学》（第8 版）基本型间歇性外斜视诊断标准[5]；（2）年龄4～15 岁；（3）远斜视度与看近斜视度相差在10PD 以内；（4）双眼矫正视力在2 行及以内；（5）斜视度范围为15～50PD。

1.3 排除标准 （1）眼部斜肌功能异常；（2）眼部器质性病变；（3）既往眼部手术史；（4）眼部手术禁忌症；（5）严重感染难以控制；（6）造血系统疾病；（7）过敏体质；（8）重要脏器功能障碍；（9）临床资料不全。

1.4 治疗方法 入选患者术前行妥布霉素（Alcon NV 生产，批号14D16B，规格：0.3%）滴眼；全部手术由同一医师完成，均在全麻下进行，作Parks 切口；其中R&R 组常规选择在非注视眼上手术，内直肌截除术在截除处预置双臂套环6-0 可吸收缝线，剪除多余肌肉后于原肌肉附着处作固定缝合；BLR-rec 组在肌肉附着处后1mm 预置双臂套环缝线，沿肌肉附着处剪断肌肉，平行后徙，将肌肉直接缝合于浅层巩膜；术后均给予氟米龙（Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.生产，批号1FM4324，规格：5mL：5mg）和妥布霉素（生产厂家、批号及规格同术前）滴眼。

1.5 观察指标 （1）记录患者术后1 天、1、6、12个月手术成功例数，判定标准为外斜≤10PD，内斜≤5PD[6]，计算百分比；（2）记录患者术后1 天、1、6 及12个月斜视度，检测方法为6m 和33cm 三棱镜+交替遮盖试验法，计算平均值；（3）记录术后1 天～1 个月和1 天～12 个月外斜视漂移值，计算百分比；（4）采用近随机点立体图判定近立体视，立体视锐度≤60″为正常近立体视功能。

1.6 统计学方法 数据分析选择SPSS22.0 软件，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 R&R 组32 例中男17 例，女15 例，平均年龄（7.84±1.97）岁，平均6m 斜视度为-（38.16±6.82）PD，平均33cm 斜视度-（39.50±7.34）PD，平均等效球镜右眼-（0.26±0.06）D，左眼-（0.23±0.05）D，正常近立体视7 例；BLR-rec 组32例中男18 例，女14 例，平均年龄（7.80±1.99）岁，平均6m 斜视度-（38.09±6.78）PD，平均33cm 斜视度-（39.57±7.37）PD，平均等效球镜右眼-（0.24±0.05）D，左眼-（0.25±0.06）D，正常近立体视6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组手术成功率比较 两组手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本型间歇性外斜视患儿临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组术后斜视度水平比较 两组术后随访1天、1 个月、6 个月及12 个月斜视度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 两组术后随访外斜视漂移值比较 两组术后1天～1 个月外斜视漂移值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BLR-rec 组术后1 天～12 个月外斜视漂移值低于R&R 组（P＜0.05），见表3。

2.5 两组手术前后正常近立体视率比较 两组术后12 个月正常近立体视率高于术前（R&R 组：χ2=9.328，P=0.0023，P ＜0.05；BLR-rec 组：χ2=12.7，P=0.0004，P＜0.05）；两组术后12 个月正常近立体视率组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨 论

据我国流行病学调查显示，间歇性外斜视发病率为3.42%～3.9%[7-8]。目前对于间歇性外斜视发病机制医学界仍未完全阐明，该病患儿在发病初期表现为注视远方时或疲劳时出现斜位，而看近时仍可维持正常眼位和双眼单视功能，但随病情进展，其颞侧视网膜会逐渐发生抑制，形成抑制性暗点，如果不及时进行手术干预，最终造成恒定性外斜视及双眼视功能彻底丧失[9]。近年研究证实，间歇性外斜视的手术治疗不仅能帮助患儿重建或恢复双眼视功能[10]、具有美容效果，还能显著提高斜视患儿的生活质量，增加自信心。

表2 两组基本型间歇性外斜视患儿术后斜视度比较（PD，x±s）

表3 两组基本型间歇性外斜视患儿术后随访外斜视漂移水平比较（PD，x±s）

表4 两组基本型间歇性外斜视患儿手术前后正常近立体视率比较[例（%）]

部分国外学者报道认为，R&R 方案应作为基本型间歇性外斜视患者临床治疗首选方案；但亦有观点倾向于选择BLR-rec 方案，认为该方案用于间歇性外斜视患儿治疗总体疗效与R&R 方案接近，但可能手术医师更愿意实施对称性手术[11]。多项回顾性临床研究证实，BLR-rec 方案治疗基本型间歇性外斜视手术成功率为60%～78%，而R&R 方案则为59%～82%，两者较为接近；但其中行R&R 方案患儿眼位正位率多较BLR-rec 方案提高[12-13]。本研究两组手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后随访1 天、1 个月、6 个月及12 个月斜视度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明R&R 和BLRrec 方案治疗基本型间歇性外斜视具有相近斜视矫正效果，与既往研究结果基本一致。

外科手术治疗间歇性外斜视患儿后早期效果均令人满意，但随着时间延长术后疗效难以维持；其中基本型间歇性外斜视患儿出现复发残余性外斜视比例甚至可接近50%，这主要与外斜漂移发生密切相关[14]。已有研究证实，基本型间歇性外斜视患儿行手术矫正后更易发生外斜漂移，且以R&R 方案远期漂移程度更为严重[15]。本研究两组术后1 天～1 个月外斜视漂移值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BLRrec 组术后1 天～12 个月外斜视漂移值低于R&R 组（P＜0.05），进一步提示BLR-rec 方案用于基本型间歇性外斜视治疗在减轻或预防远期外斜漂移及复发方面具有优势。国外研究显示，R&R 术后因非共同性水平注视导致融合功能下降亦可能是影响外斜漂移发生关键原因[16]。

基本型间歇性外斜视患儿维持正常双眼单视功能在提高眼位稳定性方面起到关键作用；而矫正手术应用能够在一定程度上恢复近立体视功能[17]。本研究两组术后12 个月正常近立体视率显著高于术前（P＜0.05）；两组术后12 个月正常近立体视率组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证实两种矫正手术方案应用均可有效改善基本型间歇性外斜视近立体视，且总体疗效相当，符合以往临床研究结论[18]。

综上所述，R&R 和BLR-rec 方案用于基本型间歇性外斜视具有相近手术成功率和斜视度降低效果；但BLR-rec 方案应用可有效维持治疗效果，改善远期预后，更具临床应用价值。