宫少波 王秀 郝菊玲 高占玲 李娇

摘 要：出血类月经不调病与中医内科学血症病相类似，在教学过程中，根据中医同病异治，异病同治理论，将出血类月经不调病按中医内科学的血症进行对比教学，并结合临床案例教学，起到了较好的效果。

关键词：月经不调 病辨证 论治知识点 教学探讨

中图分类号：G64  文献标识码：A    文章编号：1003-9082（2019）06-0-02

关于出血类月经不调病辨证论治知识点的教学，笔者进行了深入的探讨，现总结汇报如下。

月经不调病，一般是指月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏、痛经、闭经等10个病。笔者在教学过程中，又把其分为出血类月经不调病和闭阻类月经不调病二大类型。出血类月经不调病包括月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏等5个病。闭阻类月经不调病包括月经后期、月经过少、痛经、闭经等4个病。月经先后不定期这个病症，在其发病时或就诊，若表现为月经先期时，则按出血类月经不调病进行辨证论治;若表现为月经后期时，则按闭阻类月经不调病进行辨证论治。

因为中医内科学是中医临床各科的基础，中医妇科学也不能脱离中医内科学的指导;高职高专院校的课程设置，大多是在第三学期开设中医内科学，在第四学期开设中医妇科学，学生在学习完中医内科学的基础上，再来学习中医妇科学。因此，在教学过程中，若能将中医内科学的知识贯穿于中医妇科学的教学过程中，必将起到事半功倍的作用。笔者根据中医同病异治，异病同治理论，将出血类月经不调病按中医内科学的血症进行对比教学，并结合临床案例教学，起到了较好的效果。

中医内科学血症病定义^[1]，一般是指凡由外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性病症，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。

而笔者更是将血症病定义进一步扩大化，血症病不仅包括面部五官七窍出血，胃、肠道出血、尿道出血、呼吸道出血、脑出血、胸腔出血、腹腔出血等内脏出血，皮肤出血，也包括阴道出血的妇科出血。

月经先期，经水、经血提前而至;月经量过多;经期延长;经间期出血;崩漏等均是不正常的月经出血，非生理性的出血性疾患，故而把其分为一类，称之为出血类月经不调病。与内科血症其病机相同，故而其治疗与内科治疗有共同之处。

出血类月经不调病常见辨证分型，参考中医内科血症病的辨证分型^[1]，一般分为气不摄血证、热迫血妄行证、寒伤血络证及瘀阻血络证等四大证型进行辨证论治。一般无血寒证，因寒性凝滞，一般不出血，但寒伤血络也会出血。如陈建章主编的国家卫生和计划生育委员会十二五规划教材《中医内科学》^[1]血症病中，有一个脾胃虚寒证便血，用黄土汤加减治疗。黄煌，孙耀志主编的《经方论剑录》^[2]中，有二个案例关于寒证出血病，一个是顽固性唾血案，用潜阳封髓丹治疗，因其为肾阳不足，阴寒内盛，火不归原，虚阳上浮，扰动血络;一个是子宫癌痛，经水淋漓不断，出血量多，入夜腹痛，半夜加重，从寒凝血瘀论治，以附子理中汤合桂枝茯苓丸加减治疗。

一、气不摄血证

例一：患者，劉某某，女，35岁。2017年5月22日初诊。反复发生鼻出血，时伴牙龈出血、双下肢暗红出血点，当地市医院诊为过敏性紫癜，经西药治疗二月未愈，转求中医诊治。患者，鼻出血反复发生，色淡，量少。伴牙龈出血，下肢无出血点。形中等，神疲，精神不振，面黄不泽，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力，体倦、乏力、懒动，便稀不干，纳差，眠差。辨为气不摄血证，治以补气摄血，方以归脾汤加减。党参30g，炒白术15g，黄芪15g，当归12g，炙甘草10g，茯苓15g，远志10g，炒酸枣仁10g，木香6g，元肉10g，乌贼骨12g，茜草10g，干姜5g，大枣15g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。2017年5月29日二诊，药后鼻出血渐止，身有力，精神好。效不更方，继用前方，半月后，鼻未再出血，牙龈无出血，停药。

例二：患者，王某某，女，40岁。2017年3月28日初诊。经行量多，连续三个月，月经周期、月经经期正常。现经行第四天，量仍较前为多，色淡质稀，坐起，站久感觉血自阴道流出，伴乏力，懒动，心悸，夜寐差，头晕，时耳鸣。形体较胖，面色苍白黄，精神可，舌淡，苔薄白，脉虚弱无力。辨为气不摄血证，治以补气摄血，方以补中益气汤加减。党参15g，甘草10g，炒白术15g，当归10g，陈皮10g，黄芪50g，升麻5g，柴胡5g，桔梗5g，生龙牡各15g，山药15 g，川断15g，山萸肉15g，乌贼骨10g，茜草10g，生姜10g，大枣20g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。药后经量渐小，诸症减，继以归脾汤善后。

二、热迫血妄行证

例一：患者，万某某，女，48岁。2018年5月10日初诊。突发鼻出血不止三天，量多，色鲜红，以棉球压迫止血，取出棉球，则出血不止。口干、口臭、口渴欲饮，鼻干，烦躁易怒，大便干结，1至2日一次，形体壮实，面红润有光泽，舌红，苔黄干，脉滑数。辨为胃经火热炽盛证，治以清胃泻火，凉血止血。方以三黄泻心汤合黄连解毒汤加减。生大黄15g后入，黄连10g，黄芩15g，黄柏10g，栀子15g，生地15g，白茅根30g，藕节10g，天花粉12g，生姜10g，大枣20g，甘草10g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。2018年5月17日复诊，药后，出血量渐小，其它症状也大有缓解，便畅，日一次。上方继用。

例二：患者，黄某某，女，43岁。2016年10月19日初诊。阴道出血20多天不止，量多，少量血块，质粘，伴头晕、昏，乏力，小腹坠胀感，平素体健，能食，体力工作，性急易怒，面黄，舌红，苔薄黄，脉滑数。辨为血热，伴气血亏虚证，治以清热凉血止血，佐以补气养血，方以三黄泻心汤、黄连解毒汤，合以黄连阿胶汤、生脉散加减。生大黄15g后入，黄连10g，黄芩1 g，黄柏10g，栀子15g，生地15g，炒白芍20g，阿胶10g烊化，白茅根30g，藕节10g，太子参15g，麦冬15g，生姜10g，大枣20g，甘草10g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。药后出血量渐小而止。上方继用10剂。

三、瘀阻血络证

例一：患者，姜某某，男，52岁。2015年9月6日初诊。反复发作膝关节疼痛，小腿内侧瘀斑三个月，当地医院诊断为过敏性紫癜，激素效果不佳，停用，转求中医治疗。现小腿内侧皮肤散在暗紫色出血点，有的成片。形瘐，面晦暗，唇紫，舌紫暗，舌下静脉瘀滞明显，脉弦涩。辨为瘀血证，治以活血化瘀，方以桃红四物汤加减。桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍20g，生地15 g，丹参20g，三七粉5g冲，艾叶炭10g，侧柏炭10g，大黄炭10g，桂枝10g，生姜10g，大枣20g，甘草10g。二诊，小腿出血点消失，膝关节不痛，上方继用。随防三个月未复发。

例二：患者，孙某某，女，38岁。2016年6月12日初诊。经期延长半年余，当地医院检查未见异常。本次月经经行半月仍淋漓不止、不畅，量不多，色暗有血块，时多时少，腹胀、腹痛，经前三天开始乳胀痛明显，经行稍缓解。纳眠可，大便不畅，不干不稀，日一次。形中等壮实，面暗，精神可，舌质淡红，苔薄白微黄，脉弦涩。辨为血瘀气滞证，治以活血化瘀，理气行滞，方以血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍20g，柴胡15g，枳壳15g，怀牛膝20g，元胡15g，川楝子10g，炒五灵脂10g，炒蒲黄10g包，香附10g，木香10g，丹参15g，生姜10g，大枣15g，甘草6g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。药后5剂阴道血止。2016年7月8日二诊，昨日经至，经量不多，色可，轻度腹胀、腹痛，经前乳房胀痛比前明显轻，怕经行不止，要求用药，此经行之际，仍以前方用之，随防，本次月经5天结束，以后月经一般大多在5至天结束，很少超过10天的时候。

四、寒伤血络证

例一：患者，于某某，女，37岁。2016年4月22日初诊。便血反复发作月余。便血，量小不多，便时出血，色时淡红，时暗红，有时紫黯、黑色，无便痛，形体微胖，精神不振，面色黄少華，懒言，懒动，乏力，体倦，食少便溏，口淡不多饮，饮热舒，舌质淡，苔湿润，脉沉迟。辨以中焦虚寒证，治以温中散寒。方以附桂理中汤合黄土汤加减。黑顺片15g先煎半小时，肉桂10g，党参30g，甘草10g，炒白术12g，干姜10g，赤石脂15g，生地15g，阿胶粉5g冲，黄柏10g，砂仁10g后下，乌贼骨12g，茜草12g，炮姜炭10g，艾叶炭10g，大枣20 g，生姜10g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。二诊，药后出血渐止，附子理中汤善后，随防2个月未在便血。

例二：患者，王某，女，34岁。2018年3月24日初诊。月经量多，经期延长。西医诊断，无排卵性功能失调性子宫出血。西药治疗，停药则复发。末次月经至今20多天仍淋漓不止，量时多时少，色淡质稀，少量血块，形寒怕冷，便溏薄不成形，日二至三次，时腰痛，小腹下坠，唇干燥，手心热，足底凉，形体消瘐，面色黄晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉迟弱。辨以阳虚、血虚、血寒，伴血瘀、郁热证，治以温经散寒，养血补血，化瘀通络。方以温经汤（金匮要略）加减。吴茱萸10g，肉桂5g，桂枝10g，当归20g，川芎10g，赤芍10g，丹皮10g，姜半夏20g，麦冬30g，党参30g，炙甘草10g，阿胶粉5g冲，麻黄10g，五倍子5g，炮姜炭10g，艾叶炭10g，大枣20g，生姜10g。水煎服，日一剂，分二次饭后半小时温服，7剂。2018年4月2日二诊，经量明显减少，但未完全停止，上方继用7剂。随防3个月，月经正常。

参考文献

[1]陈建章.中医内科学[M].人民卫生出版社，2014，7，第三版.

[2]黄煌，孙耀志.经方论剑录[M].人民军医出版社，2013，2.