卢德玮 刘立芳

水银，化学元素为汞，是常温下能挥发的有毒重金属，可用于温度计、血压计、水银开关和其他装置[1]。水银散落后不易收集，吸入或进入人体后，对人体肾脏、心脏尤其是神经系统和生殖系统均造成损害，严重的可危急生命[2]。关于汞中毒事件影响最为深远的当属1953年发生在日本熊本县水俣市的公害事件，造成中毒患者283人，其中60人死亡[3]。2013年，联合国环境规划署通过了旨在全球范围内控制和减少汞排放的国际公约即《水俣公约》[4]。我国于2013年10月10日在外交全权代表大会上签署《关于汞的水俣公约》[5]承诺从2021年起淘汰《关于汞的水俣公约》要求的含汞电池及荧光灯产品的生产和使用，到2032年，关停所有原生汞矿的开采。目前，国内大多数医院因水银血压计测量准确度高、计量检测方便及购置价格低廉等原因，在医院的占有量依然为主导地位。水银血压计属低值易耗品，未纳入医疗器械固定资产管理，也无明确相关的报废制度。水银血压计是听诊法测量目前公认最准确的计量器具，但其水银存储器基本都使用玻璃制品，日常使用中极易破碎，水银掉落地面或室内桌椅等处后，马上会形成很多水银珠，作为低沸点易挥发的有毒金属，对环境及人身安全存在较大风险。因此，对含水银医疗设备破碎情况下溢出的水银珠进行回收和科学安全管理是医院面临的一个安全管理难题。

品管圈(quality control circles，QCC)管理法是由相同、相近或互补性质的工作场所的人们自发组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右)，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序解决工作现场、管理及文化等方面所发生的问题及课题，是一种比较活泼的品管形式，目的在于提高产品质量和提高工作效率[6-7]。本研究基于QCC管理法，探讨其在提高医院水银血压计安全管理合格率的应用效果。

1 水银血压计安全管理研究资料与方法

1.1 研究资料

收集2017年8月13日到9月7日云南省第二人民医院各科室在用的358台水银血压计使用情况。依据相关专家意见和《中华人民共和国国家计量检定规程血压计和血压表》(JJG270-1995)标准[8]，梳理出水银血压计安全管理的5个标准：①经过计量检定并贴有检定通过标签；②水银不缺少；③袖带不漏气；④固定螺丝完好(含小配件)；⑤未达到安全使用的进行报废安全处置。选取实施后的2018年1月15日至2月28日水银血压计使用情况数据进行对比。

1.2 QCC管理方法

1.2.1 成立QCC小组

2017年8月1日，由设备维护中心主任担任圈长，设备维护中心8名工程师为圈员，全体圈员通过投票选举，最终确定圈名为医工圈。

1.2.2 评价指标

评价指标为水银血压计安全管理合格率。其计算为公式1：

1.2.3 管理现状及问题

全体圈员运用5W2H分析法制作查检表，查检内容依据梳理出的水银血压计安全管理5个判定指标，经过4周查检，在用的358台水银血压计中合格率为51.96%。通过对查检情况进行汇总，绘制安全管理实施前柏拉图(见图1)；依据二八定律，最终得出导致合格率低的主要项目为报废水银血压计未进行安全处置、缺少水银(含水银槽未关闭)以及未经计量检测且未贴检定标签3项，确定为QCC实施的重点工作。

1.2.4 设置目标值

根据查检表统计汇总情况设置目标值[9]。目标值为从本次查检表统计结果的实际出发进而可以量化的指标，其计算为：

目标值＝现况值＋[(标准值-现况值)]×实施重点×圈能力

＝51.96%+(1-51.96%)×83.13%×76.8%

＝82.63%

式中数据83.13%为经查检表和二八定律计算所得数值，76.8%为品管圈全体圈员经打分算法[10]计算所得数值。

增幅＝(目标值－现况值)/现况值×100%

＝(51.96%-82.63%)/51.96%×100%

图1 安全管理实施前柏拉图

＝59.03%1.2.5 原因分析及真因验证

根据二八定律得出的3项重点工作，全体圈员根据现状通过头脑风暴法绘制出鱼骨图(见图2)，并就每一评价利用要因评价表打分。全体圈成员共9人，评价方式为非常重要5分、重要3分和不重要1分，总分45分，以二八定律36分以上为实行对策，共圈选出6个主因为要因，得出无使用管理制度、无水银泄露处理流程、未进行过医护相关培训、无水银危害宣传资料、无安全意识以及无专人管理的6项要因[11-12]。随后设计真因查检表，进行为期4周的真因验证，绘制真因柏拉图(见图3)，依据二八定律，找出无使用管理制度、无水银泄露处理流程以及未进行过医护相关培训为3个真因。

图2 原因分析鱼骨图

图3 真因验证柏拉图

1.2.6 对策拟定与实施

针对梳理出的无使用管理制度、无水银泄露处理流程和未进行过医护相关培训3个真因，通过头脑风暴法产生10条备选对策，全体小组成员就每一评价项目，依可行性、经济性及圈能力等项目进行对策选定。评价方式为优5分、良3分和差1分，圈成员共9人，总分135分，依据二八定律，108分以上为实行对策，经整合，最终确定建立科室维修及报废管理的水银血压计安全管理体系、全面完善水银泄露处理方案以及安全管理培训建设的3条为改进对策，并依此进行实施。

(1)建立科室、维修及报废管理的水银血压计安全管理体系。①科室管理实行“二定四查”：即定科室安全管理员和定科室水银血压计数目，由工程师和安全管理员合作完成查水银血压计数目、查质量检测标签是否过期、查标识是否清晰和查设备是否完好；②维护管理做好评估、处理和质量检测，即评估水银血压计的完整性，处理更换漏气袖带和配齐丢失固定螺丝，质量检测合格返回科室使用，不合格通知科室进行报废，补充水银血压计替代并标号；③报废管理做好抽、收和再利用，即报废水银血压计统一抽走水银封存，交由中检计量检测公司收走进行无害化安全处理，报废水银血压计的零部件作为配件使用。

(2)通过3种实验设计出全面完善水银泄露处理方案。①使用不同型号注射器收集散落的水银对比实验，结果显示50 ml的注射器能快速收集散落的大颗粒(直径大于0.5 cm)水银，分析原因是50 ml的注射器口径大，吸力适中，易吸纳水银，最终选择用50 ml的注射器收集大颗粒水银；②使用硫磺粉和锌粉与水银反应进行对比实验，结果显示硫磺粉能与水银发生反应生成固体，反应时间为20 s，使用锌粉与水银反应生成不易挥发的液体，反应时间为30 s，分析原因是硫磺粉与水银生成硫化汞为固体，锌粉与水银反应生成锌汞齐为液体，最终选择用硫磺粉收集小颗粒水银；③使用家用棉签和医用棉签收集散落的经硫磺粉反应的水银对比实验，结果显示医用棉签能快速地收集散落水银，分析原因是医用棉签对比家用棉签更加蓬松，更容易收集，最终选择医用棉签收集经硫磺粉反应的水银。通过3次实验最终设计水银泄露处理应急工具包及水银暴露处理流程，见图4。

图4 水银暴露处理流程

(3)安全管理培训建设。①水银泄露处理培训：临床科室的培训包括保护现场(用粉笔圈出散落范围)、疏散人群和开窗通风以及上报事件至设备维护中心，工程师的培训包括戴口罩和戴手套、工程师判断处理方案及将收集的水银带回进行无害化处理；②水银血压计安全操作及规范培训使用“平拿、轻放、安全用、倾斜、回流、莫忘关”14字口诀；③水银血压计安全操作宣传册。

2 水银血压计安全管理结果

2.1 安全管理实施前后合格率对比

安全管理实施后经现场查检得出水银血压计合格率由实施前的51.96%提升到了89.7%，效果显著，见表1。

表1 水银血压计安全管理实施前后数据对比

2.2 目标达成率和进步率

通过水银血压计安全管理的实施，此次目标达成率达到了123%，进步率为72.63%，效果显著。其计算为：

2.3 实施前后流程对比

活动实施后在优化流程方面主要改进是增设了临床科室安全管理员，要求安全管理员对本科室的水银血压计进行标识标号管理，同时还增加了水银血压计后期的报废安全处理环节。此流程进一步加强了科室对水银血压计的安全管理，减少水银挥发到空气中的风险。水银血压计安全管理实施前后流程见图5和图6。

图5 实施前流程

图6 实施后流程

2.4 实施前后柏拉图对比

实施后临床科室水银血压计不合格数量明显降低，不合格现象由以前的报废水银血压计未进行安全处置、缺少水银(含水银槽未关闭)和未经过计量检测且未贴检定标签，改变袖带漏气和固定螺丝及配件丢失，非主观因素导致的水银血压计合格率低的原因明显减少。水银血压计安全管理实施前后柏拉图见图1和图7。

图7 安全管理实施后柏拉图

3 水银血压计安全管理效果

3.1 无形成果

活动实施前后，全体圈员的各项能力都得到了一定程度的提升，见图8。

图8 活动实施后能力提升

3.2 附加效益

(1)申请实用新型专利1项。

(2)荣获“第三届云南省医院品管圈大赛暨第六届全国医院品管圈大赛云南省预选赛”优秀奖。

(3)半年期间减少医院水银血压计领用支出30台，费用共计2100元。

(4)新增医院水银血压计管理流程图、水银血压计临床科室管理制度和设备安全管理员制度并将其纳入标准化，在全院推广推行。

4 结语

水银血压计泄漏水银现象时有发生，由于医护人员对水银污染和危害的认知匮乏，处理方法欠妥，且无相关完善的应对措施，对周围环境和自身造成严重危害[13]。水银常温下呈液态，水银蒸汽具有很强的毒性，可通过人的呼吸道进入体内，若不慎接触到水银，可直接通过皮肤进入体内，造成神经系统等中毒症状，严重损害医务人员和患者身体健康。水银掉落地面会分散成微小液珠，极其不易收集，若不及时收集清理，会迅速挥发到空气中，或形成细微液滴，附着于地面墙壁衣物等，造成数年甚至数十年的持续性污染。本研究在提高医院水银血压计安全管理合格率方面实施的3项对策，从日常管理、暴露处理和安全培训3个层面加强水银血压计安全管控，使医院水银血压计的安全管理合格率得到了明显提升，降低了医护工作者职业暴露的风险发生率，可降低医院水银血压计的费用支出，提高医护工作者水银安全防护意识。