王 帆 覃艳笑 黄东菊

急性心肌梗死属于临床常见的心脏疾病，临床一般表现为胸骨后疼痛，且持久剧烈，服药无法缓解，心电图ST段异常，血清心肌酶谱指标以及白细胞计数水平升高等[1]。应用经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗术治疗急性心肌梗死，可以实现疗效好、恢复快的目的，但同时，这种治疗方法会带来一定的刺激和创伤，引发多种心脏不良事件(major adverse cardiac events， MACE)。因此，尽早实施干预措施，对患者进行危险分层对预测术后MACE有着重大的意义[2]。有研究发现，MACE的发生与迷走神经的抑制有着紧密联系，迷走神经张力的降低会导致心脏性猝死或死亡、心功能恶化等一系列后果，因此，测定迷走神经张力的相关指标，如心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)和连续心率减速力(heart rate deceleration runs，DRs）尤为重要。本研究对选取的研究对象行24 h动态心电图检查，分析DC和DRs对MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年1月广西医科大学附属武鸣医院收治的36例急性心肌梗死患者资料，将其纳入观察组，另选取36名健康志愿者作为健康对照组。观察组中男性15例，女性21例；年龄31～79岁，平均年龄(57.2±4.5)岁；梗死部位包括前间壁梗死9例，前壁梗死10例，正后壁梗死8例，下壁梗死9例；心功能分级Ⅰ级15例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例。健康对照组中男性18名，女性18名；年龄34～75岁，平均年龄(54.2±4.2)岁。两组一般资料比较无差异，具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)观察组纳入标准：①心电图显示存在心肌缺血症状；②存在缺血性胸痛的临床病史；③肌钙蛋白等心脏血清生化标志物其浓度升高或降低超过正常范围[3]。

(2)健康对照组纳入标准：①无特殊病史；②不存在胸痛、胸闷等其他临床症状。

(3)排除标准：①存在恶性肿瘤或血液系统疾病；②有严重精神疾病；③曾接受过胆碱能受体阻滞剂治疗；④心、肝、肾功能存在异常；⑤存在病态窦房结综合征，Ⅲ、Ⅱ度房室阻滞；⑥基础心律显示为窦性停搏、心房颤动、植入心脏起搏器、心房扑动等非窦性心律；⑦自主神经功能存在障碍[4]。

1.3 仪器与材料

DMS300-4A动态心电记录分析系统(美国迪姆软件公司)；版本Version 12.5。

1.4 检查方法

(1)DC与DRs计算。对所有研究对象给予24 h动态心电图检测，记录回放则利用迪姆软件公司的DMS300-4A动态心电记录分析系统、DRs等数据由计算机自动分析获得。制作一个序列图，纵坐标为心动周期的RR值，将每个心动周期的RR值与前一个相比较，明确该周期是心率的加速周期还是减速周期。自动剔除比前一个周期RR值缩短或延长＞5%的周期[5]。减速点均为心率段的中心，心率段由中心两边的15个心动周期组成，并有序排列。有对应序号的周期需接受信号平均化(phase-rectified signal averaging，PRSA)，由此将结果代入公式得出DC值，即为单周期心率减慢数值；横坐标为心动周期的序号，纵坐标为RR间期，将不同DR周期的顺序制作成图，确定DC的持续周期值[6]。计算DR1～DR10心率减速力间的绝对值，若要得到持续不同DC周期的相对值，还需除以持续不同DC周期的相对值。

(2)心率变异性总标准差[normal RR intervals(NN)standard deviation，SDNN]为指定时间内所有正常窦性心律RR间期的标准差，单位ms，动态心电图分析系统可直接测定。

1.5 观察与评价指标

(1)DC分析标准。低度危险值＞4.5 ms，中度危险值2.6～4.5 ms，高度危险值≤2.5 ms。DRs危险分层的标准：①低度危险，连续2个周期的DC(DR2)＞5.4%，连续持续8个周期DC(DR8)＞0.005%，连续持续4个周期DC(DR4)＞0.05%；②中度危险，DR8≤0.005%或DR4＞0.05%或DR2≤5.4%；③高度危险，DR4≤0.05%[7]。

(2)对比计算出的DR2、DR4、DR8、DC以及SDNN的水平，并对比两组在危险分层中的所占比例，分析SDNN与DC以及DRs之间的相关性。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计，计数资料应用x2(%)计量资料应用独立样本t检测，计数资料以均数±标准差(x-±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DC、DR2、DR4、DR8及SDNN对比

观察组患者的DC、DR2、DR4、DR8以及SDNN水平均显著低于健康对照组，差异有统计学意义(t=12.543，t=11.525，t=12.942，t=11.157，t=13.327；P＜0.05)，见表1。

表1 两组DC、DR2、DR4、DR8及SDNN对比(±s)

表1 两组DC、DR2、DR4、DR8及SDNN对比(±s)

注：表中DR2为连续2个周期的心率减速力；DR4为连续4个周期的心率减速力；DR8为连续8个周期的心率减速力；SDNN为RR间期总体标准；DC为单周期心率减慢数值。

组别 例数 DC(ms) DR2(%) DR4(%) DR8(%) SDNN(ms)健康对照组 36 5.2±2.1 8.1±1.7 0.8±0.3 0.02±0.001 142.8±24.2观察组 36 3.4±1.9 8.2±2.1 0.4±0.2 0.004±0.002 76.6±31.5 t值 12.543 11.525 12.942 11.157 13.327 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组危险分层结果对比

观察组低度危险患者所占比例显著低于健康对照组(x2=5.675，P＜0.05)，观察组中度危险、高度危险所占比例均高于健康对照组，差异有统计学意义(x2=4.254，x2=5.142；P＜0.05)，观察组的具体占比亦高于健康对照组，见表2。

表2 两组危险分层结果对比[例(%)]

2.3 SDNN与DC以及DRs之间的相关性分析

观察组患者的SDNN水平与DR2、DR4、DR8以及DC均呈正相关(r=0.222，r=0.254，r=0.315，r=0.368；P＜0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死的病情凶险，发病机制主要是冠状动脉管腔变得狭窄而减少冠状动脉内的血流，由此引起心肌缺血较为严重且持久。PCI治疗虽然能够使得梗死的血管及早恢复血流，不过并不意味着患者的预后良好。研究人员发现，PCI术后有可能发生再灌注损伤并使患者死亡。心力衰竭可以说是老年患者常见的死亡原因，心肌梗死则是导致心力衰竭的主要病因[8]。体液间调节的平衡和自主神经能够控制心肌细胞的电稳定性，心脏自主神经可分为迷走神经与交感神经，是从两个方向来调节心脏。若心脏自主神经调节心脏的功能有所下降，尤其是迷走神经的调节能力下降，患者很有可能出现心律失常的症状[9]。迷走神经能够直接刺激乙酰胆碱(Ach)，并且还能通过反射性进行调节心脏，主要控制心脏负性的传导、频率和肌力作用。以往以为心脏性猝死、心律失常以及心脏性死亡等MACE是和交感神经兴奋性增高有关，但事实上是和迷走神经的保护能力减弱有关[10]。急性心肌梗死患者会出现心肌坏死、缺血、凋零、重构、心室肌扩张以及纤维化等由冠状动脉急性闭塞引起的症状，一旦出现这些情况，会损害感受器的末端，使其变形打乱心脏自主神经的均衡性，降低心脏的调节能力，尤其是迷走神经的活性，降低室颤阈，削弱心肌细胞的电稳定性[11]。交感神经与迷走神经的支配能力并不对等，人和动物在清醒的状态下，其迷走神经的调节能力较强，而在运动状态下，心率通常会增强，这是因为迷走神经能力的减弱，并不是交感神经能力的增强[12]。

近年来，医学专家通过对心脏性猝死的病变机制进行研究，发现其中最大的祸根是复极功能的改变以及心脏自主神经功能的异常。心肌缺血无论是在恢复期还是在坏死期，其自主神经损伤都在进行重构与修复，因此，便会引起心肌梗死后期的不良心脏事件。临床所致的“交感电风暴”就是指迷走神经保护心脏的能力减弱，迷走-交感调节失去平衡，因此后期引发一系列不良心脏事件。寻找一些无创电生理检测新指标，尤其是能够反映迷走神经张力的指标尤为关键[13]。

DC属于一种无创心电学新技术，通过分析24 h心率的整体趋向，从而评估研究对象的迷走神经的张力[14]。DC是在自创的PRSA技术的帮助下，通过对动态心电信号进行分析，而计算出的心率周期减速能力[15]。DC的检测结果符合临床医学的验证结果，因此这种新技术的应用值得信赖[16]。DC值能够直接反映患者病变的不稳定状态，当检测出的DC值在低度危险的范围内时，则意味着该患者后期发生心脏不良事件的可能性较低，DC检测能从大部分的高度危险人群中寻找到低度危险者，因此则不需要对低度危险者做进一步的检查与检测，能极大的减少个人以及医疗保险公司的费用。而DRs是用来补充心率减速力的，是指心动周期RR间期逐跳延长的画面，主要由动态心电图(Holter)记录，其能反映迷走神经在短暂的时间内反应窦性心率负性频率的结果[17]。若生理性调节储备能力降低时，则交感神经是兴奋的，而迷走神经的保护能力的薄弱，会对患者的预后带来影响。但该检测技术对心房颤动、心律失常、频发房早以及室早的患者有所限制。在24 h动态心电图中观察DRs与DC，更容易操作，所需的记录时间较短，不需要另外的附加条件，并且是一种无创心电学检测，工作人员以及研究对象更乐意接受。此外，DC检测的敏感度高达80%，意味着80%的患者受到不良心脏事件的预测。若患者的迷走神经功能正常，则意味着其DC呈低风险，若患者的迷走神经功能有所减弱，则意味着其DC呈中风险，若患者的迷走神经功能显著减弱，则意味着其DC呈高风险。两种测值都具有较高的真阴性率以及特异性。

DRs分层与DC值相关，根据分析标准可以看出，DRs分层与DC值危险分层大体一致。如果心肌梗死患者的心率减速能力呈高风险，其对心脏的保护能力也相应的削弱，预后就有极大的可能发生一系列心脏不良事件。在本次研究中，观察组患者的DC、DR4、DR8以及SDNN水平均显著低于健康对照组；观察组中度危险、高度危险所占比例均高于健康对照组。

SDNN是一种系列生理反应应答，主要分析心率变化快慢之间的差异规律，是机体在刺激影响下以及外部环境的影响下所产生，而体温及日常活动都会造成影响，且心率显示的变化即为HRV。数十年前，心脏自主神经功能的评估都是利用HRV来实现，HRV能够显示迷走神经的张力变化，由此来显示自主神经对心脏的控制作用。有研究表明，心肌梗死发生后的一系列心脏不良事件与HRV有关[18]。但HRV对于反应迷走神经和交感神经的失衡状态的能力比较弱，容易受到运动、呼吸、自主神经功能紊乱的疾病以及药物的影响，稳定性较差，也无法将迷走神经与交感神经的作用分别计算，在临床应用上显示出较大的局限性。

急性心肌梗死患者的SDNN、DC及DRs各指标虽相互独立，但又紧密联系。在本次研究中，观察组患者的SDNN水平与DR2、DR4、DR8以及DC均呈正相关。由于本研究样本数量少，持续时间短，后续则需要进一步进行多中心、大样本的研究。

DC和DRs均可成为一种较好的预测急性心肌梗死患者心脏不良事件指标，且HRV与DC以及DRs均有相关性，具有较高的临床预测价值。