陈力 黄学锋

【摘要】 目的 分析阳性淋巴结比值比（LNR）在预测术前放化疗（CRT）后直肠癌术后患者生存的价值。方法 133例局部进展期直肠癌患者， 给予术前放化疗后进行了全直肠系膜切除术（TME）， 根据术后病理LNR将患者分成LNR=0、0

【关键词】 直肠癌;阳性淋巴结比值比;放化疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.001

【Abstract】 Objective   To analyze the value of positive lymph node ratio （LNR） in predicting the survival of patients with rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy （CRT）. Methods   Total mesorectal excision （TME） was performed in 133 patients with locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy. The patients were divided into， LNR=0， 0

【Key words】 Rectal cancer; Positive lymph node ratio; Chemoradiotherapy

在以往20年中， 中國大肠癌的发病率随着经济的发展和平均寿命的提高迅速增加， 并且>50%的直肠癌患者在诊断时就被确诊为局部进展期直肠癌， 这意味着其给中国的结直肠外科医生带来了许多挑战。术前放化疗后接受全直肠系膜切除术和术后化疗是目前治疗局部进展期直肠癌的标准策略[1]。阳性淋巴结数目是影响结直肠癌患者预后的一项重要因素， 另外也是术后是否需要辅助治疗的主要决定因素[2]。但是阳性淋巴结数目不仅与疾病的严重程度相关， 还依赖于术中检出的淋巴结总数[3]。因此， 把阳性淋巴结数目作为影响大肠癌预后的重要因素忽视了检出的淋巴结总数。相关研究人员发现， 直肠癌患者术前放化疗会导致淋巴结检出数目的减少。另外， 美国癌症联合委员会（AJCC）推荐指南上指出， 接受术前放化疗的直肠癌患者中， 经常发现检出的淋巴结数目<12个[3]。因此， 阳性淋巴结比值比（lymph node  ratio， LNR）， 即阳性淋巴结数目与检出的淋巴结总数的比值， 被认为是影响直肠癌预后的一个重要因素， 并且可以作为接受术前放化疗的局部晚期直肠癌患者的一个更好的生存预测指标[4]。事实上， 一些研究表明， 相比于目前基于转移性淋巴结数目（ypN）的结直肠癌分期系统， LNR是一个更准确的分层系统[5]。然而， 很少有研究关注LNR对于局部晚期直肠癌患者在接受术前放化疗并进行全直肠系膜切除术的患者的预后影响。因此， 本研究的目的是评估LNR对直肠癌术后患者生存预测能力， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2014年12月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院行术前放化疗并进行全直肠系膜切除术和术后放化疗的133例局部进展期直肠癌患者， 根据术后病理LNR将患者分成三组， LNR=0组、0

1. 2 方法 本研究收集133例患者的年龄、性别、肿瘤位置、手术方法、手术类型、病理分期（ypTNM）、肿瘤浸润深度（ypT）、ypN、检出淋巴结数目、分化程度等参数。肿瘤复发和远处转移也被记录在案。

1. 2. 1 术前评估和放化疗 所有患者均接受直肠指诊、结肠镜检查、腹腔和盆腔计算机断层扫描（CT）和胸部摄影。另外， 通过经直肠超声和盆腔磁共振成像对患者进行直肠癌术前分期。临床分期根据AJCC第7版分期系统。T3、T4期和（或）淋巴结转移的患者均接受术前放化疗。在25 d内进行总剂量为45～50戈瑞的全盆腔照射。在放疗期间， 所有患者均接受同步化疗。在盆腔放疗第1天开始术前化疗。化疗方案为：卡培他滨825 mg/m2口服， 2次/d， 根据患者情况加或不加用奥沙利铂静脉滴注治疗。

1. 2. 2 手术和术后化疗 所有患者在术前放化疗后均接受根治性手术。符合手术资质的结直肠外科专家施行全直肠系膜切除术。术前放化疗和手术之间的时间间隔为6～8周。手术包括经腹会阴联合切除术（APR）、哈特曼手术、低位前切除术（LAR）， 伴或不伴近端预防性末端回肠造口术。

术后2～4周所有患者均接受术后辅助化疗。本研究使用了两种不同的化疗方案， mFOLFOX6和Capox。

1. 2. 3 病理分析 经手术室医生标本巨检后， 每份标本均送病理学检查。所有的直肠标本均由本院大肠癌病理专家检查。并根据AJCC第7版确定肿瘤的ypTNM。并评估统计肿瘤的组织类型、ypT、ypN、检出淋巴结数目和分化程度。

1. 3 随访 患者返回医院或通过电话邮件联系的方式进行评估， 随访时间为：术后第1个2年内每3个月， 在接下来的3年内每6个月， 此后每年评估。这是根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南2016版随访策略制定的方案。患者接受一系列随访评估， 包括血常规、肝功能、血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）-199、直肠指诊。具体方法如下：术后2年内每3个月1次肝胆腹腔彩超、胸片、直肠指诊及血清CEA、CA-199检查， 接下来的3年内每6个月1次;每年1次腹盆腔及胸部CT检查;术后1年内进行电子结肠镜检查， 如术前因肿瘤梗阻未行全结肠检查则术后3～6个月行电子结肠镜检查。OS定义为手术日期与死亡日期或最后随访日期之间的时间。DFS被定义为手术日期与局部复发或转移日期之间的时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;采用Kplan-Mever法进行生存分析;采用多因素lox比例风险回归模型来评估风险比（HR）， 并计算95%置信区间（95%CI）。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 基本资料 133例患者中位年龄为60岁。其中87例（65.4%）行LAR， 35例（26.3%）行APR， 11例（8.3%）哈特曼手术。见表1。

2. 2 影响患者预后的因素 中位随访时间为40个月， 所有患者5年总生存率和无病生存率分别为88.0%和74.4%。对于术后不同分期yp0、ypⅠ、ypⅡ、ypⅢ的患者， 其5年总生存率和5年无病生存率分别为96.2%、100.0%、95.7%、66.7%和96.2%、100.0%、71.7%、48.7%。见表2。对于所有患者的临床变量， 包括性别、肿瘤位置、手术类型、手术方法、ypTNM、ypT、ypN、检出淋巴结数目、分化程度进行单因素分析及Cox比例风险模型分析。单因素分析显示术后ypTNM、ypN、LNR和患者的生存显著相关（P<0.05）。根据LNR将患者分成三组， LNR=0、0

2. 3 影响淋巴结阳性患者的预后因素 对于术后淋巴结阳性患者， 同样对ypN、ypT、检出淋巴结数目、LNR、分化程度这5个临床变量进行单因素分析。见表4。单因素分析显示ypN、LNR和淋巴结阳性是患者的生存影响因素（P<0.05）。根据单因素分析结果及影响患者生存潜在的危险因素， 进行多因素分析， 显示只有LNR是影响淋巴结阳性患者生存的独立预后因素（P<0.05）。见表5。

3 讨论

癌症分期系统的主要价值是其能够提供一个准确的预测结果来指导术后治疗决策和随访[6， 7]。目前， TNM系统是最常用的结直肠癌分期系统。该系统根据原发ypT、淋巴结转移和远处转移将患者分成不同的预后组。阳性淋巴结数目越多， 分期越高提示肿瘤预后较差。但是阳性淋巴结数目不仅与疾病的严重程度相关， 还依赖于术中检出的淋巴结总数。因此， 清扫的淋巴结数目对于确定淋巴结术后分期和指导辅助化疗起着关键的作用[8]。若单纯把阳性淋巴结数目作为影响大肠癌预后的重要因素则会忽视了检出的淋巴结总数。