罗凤娟 黄春梅 何华玲

[摘要]目的 應用品管圈管理理念提升围生期患者盆底肌锻炼依从性，促进产妇产后康复。方法 选取2017年1月～2018年2月在我院产科门诊进行规律产检的180例孕妇作为研究对象，将2017年1～6月的86例患者设为对照组，采用临床常规护理干预模式；将2017年7月～2018年2月收治的94例患者设为观察组，围绕提升产褥期盆底肌锻炼依从性为课题，对品管圈活动开展前的现状进行调研、分析临床中存在的问题，制订相应对策并落实。结果 观察组患者的依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的剖宫产或选择性剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组顺产患者的第二产程时间短于对照组顺产患者，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组产后6周及3个月时的盆底各类肌纤维的肌力评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 品管圈管理理念的实施可提高围生期孕产妇进行盆底肌锻炼的效果，促进临床护理质量持续改进。

[关键词]品管圈；盆底肌锻炼；围生期护理

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0241-04

Application of quality control circle in improving pelvic floor muscle exercise during perinatal period of pregnant women

LUO Feng-juan1 HUANG Chun-mei2 HE Hua-ling1

1. Prenatal District， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan 528211， China； 2. Department of Propaganda， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan 528211， China

[Abstract] Objective To improve the compliance of perinatal patients with pelvic floor muscle exercise and to promote postpartum rehabilitation by applying the concept of quality control circle. Methods From January 2017 to February 2018， 180 pregnant women who underwent regular obstetric examinations in the obstetric clinic of our hospital were selected as the research objects. A total of 86 patients from January to June in 2017 were selected as the control group， and the clinical routine nursing intervention mode was adopted. A total of 94 patients from July 2017 to February 2018 were selected as the observation group. The study focused on improving the compliance of pelvic floor muscle exercise during puerperium and carried out according to the activity flow of quality control circle， including current situation investigation， analysis of clinical problems， formulation of countermeasures and implementation. Results The compliance of the observation group was higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of cesarean section or selective cesarean section between the two groups （P>0.05）. The second stage of labor of the observation group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The muscle strength scores of pelvic floor muscle fibers in the observation group at 6 weeks and 3 months after delivery were higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of quality control circle management concept can improve the effect of pelvic floor muscle exercise for pregnant women during perinatal period， and promote the continuous improvement of clinical nursing quality.

[Key words] Quality control circle； Pelvic floor muscle exercise； Perinatal nursing

臨床研究显示，分娩和妊娠是导致盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的重要危险因素[1]，围生期开展盆底肌锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）能够有效降低PFD的发生率，然而目前大多数孕产妇缺乏对PFMT认知，未能够掌握PFMT的锻炼的方法。亦有报道显示，部分医务工作者对PFMT的认知不足，影响PFEM健康宣教的有效开展[2-3]。品管圈（quality control circle，QCC）是一种科学管理流程，通过具有相似或工作性质互补的人员自然发动组织活动团体，依靠科学管理、集思广益的方式，并灵活应用统计学工具和QCC手法解决实际工作中存在的问题[4-6]。本研究通过将QCC理念应用于解决影响孕产妇围生期盆底肌锻炼中的问题，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年2月在我院产科门诊进行规律产检的180例孕妇作为研究对象，并按照诊疗时间进行分组，将2017年1～6月诊疗的86例患者设为对照组，将2017年7月～2018年2月治疗的94例患者设为观察组。研究期间对照组有4例、观察组有3例因发生糖尿病高血压、前置胎盘及糖尿病等因素退出本研究。最终保留对照组82例，观察组91例。对照组中，年龄22～46岁，平均（31.76±5.02）岁；平均孕龄（28.06±3.43）周；文化程度：大专及以上38例，高中或中专29例，初中及以下15例。观察组中，年龄22～44岁，平均（31.84±4.84）岁；平均孕龄（27.55±3.63）周；文化程度：大专及以上36例，高中或中专37例，初中及以下14例。两组的年龄、孕期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①孕期处于16～32周阶段；②阅读、认知、理解能力正常；③对本研究知情同意，并自愿参与本项目研究；④产前各项检查提示正常；排除既往有分娩史及引产史的患者，排除多胎妊娠、尿失禁、盆腔手术史、盆腔脏器或阴道前后壁脱垂等患者。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2方法

对照组未实施QCC，采用临床常规护理干预模式，观察组实施QCC，具体如下。

1.2.1 QCC组建 我院妇产科与门诊护士实施一体化管理，共有15名临床护士，其中10名（包括副主任护师1名、主管护师4名、护师3名、护士2名）以自愿自发方式建立QCC小组，并确定以“天使圈”为小组名称，圈徽设计方面，在“心”形旁边添加天使翅膀样形状，象征团队成员团结协作共同守护美好新生命的开始。由护理组长担任圈长，护士长担任QCC督导员。活动主题为“改进临床服务流程、提高PFMT的依从性、降低产后PFD的发生率”。QCC活动按PDCA的流程开展，其中P（plan）是明确活动主题、把握现状、设定目标、制订活动方案；D（do）为具体实施与检讨；C（check）为确认效果；A（action）为处置阶段，包括流程标准化、检讨和改进。

1.2.2调查影响孕产妇围生期盆底肌锻炼的因素 QCC活动干预前，对照组孕产妇采取《围生期盆底肌锻炼影响因素调查表》对患者进行问卷调查，调查结果显示仅18例患者全程能够执行PFMT，其执行率为19.78%；在问卷调查的基础上组织圈员对影响PFMT执行率的因素进行头脑风暴式讨论，并采用鱼骨图进行深入分析，将影响围生期孕产妇完成PFMT的影响因素主要有3个方面（图1）。

1.2.3临床护理工作持续质量改进方案 经过对QCC小组开展头脑风暴式讨论，并依从“5W1H原则”进行分析，包括“谁来做（WHO）”“何时做（WHEN）”“为什么做（WHY）”“在何处做（WHERE）”“怎么做（HOW）”[7]，并制订如下方案。①加强对临床护理人员的培训：通过案例教学的模式对所有临床护士进行培训，达到人人掌握PFMT技术，并且能够对孕产妇的PFMT开展情况进行有效评估。②加强对孕产妇的培训：由1名护士对孕产妇进行理论及实践授课，具体内容包括女性盆底肌群的解剖学知识、开展PFMT的必要性及实施方案、盆底功能障碍性疾病症状评估与应对策略；采用互动式教学模式进行授课，将PFMT的具体操作方法进行讲解，产妇取自由体位，尽量提起肛门、会阴及尿道；指导完成后要求所有护士进行示范反馈，及时纠正做法错误的孕产妇，每次保持收缩5～10 s，并在间隔5～10 s后重复锻炼，每次连续5 min，每天锻炼3次。产后第2天开始按照产前的方法，并根据盆底康复情况确定锻炼时间，并保持至产褥期结束。③完善围生期PFMT管理流程：首先，将PFMT设定为产前阶段的必备检查项目，并对操作中存在的问题进行及时纠正；其次，在产后第2天开始，将PFMT执行情况设定为护士交接班的内容之一，以促进产后PFMT的有效开展；再次，将PFMT设定为产褥期常规的检查项目，分别在出院后3 d内及产后第14、28天进行随访，除常规检查项目外，将产后PFMT的执行情况设为随访检查项目。最后，针对孕妇和产妇可能存在的躯体不适、产后疲劳、会阴口肿胀、疼痛等情况，通过循序渐进的支持指导和心理支持，以不疲劳、轻松为宜，持续提高产褥期妇女对盆底肌功能锻炼的依从性。

1.3观察指标

①从入组至产后28 d的随访期间遵从PFMT的患者人数；②两组孕产妇的各产程时间；③测量两组孕产妇入组时、产后6周以及产后3个月的产力情况，采取手测肌力的方法[8]，将“浅Ⅰ”和“浅Ⅱ”分别设为浅层盆底肌Ⅰ类肌纤维及Ⅱ类肌纤维的肌力，“深Ⅰ”和“深Ⅱ”分别表示深层盆底肌Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维的肌力。

1.4统计学方法

采取SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，其中计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2校验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇进行PFMT锻炼依从性及顺产率的比较

观察组中，55例全程配合完成PFMT锻炼，占67.1%；对照组有18例产妇配合完成PFMT锻炼，占19.78%。观察组的依从性明显高于对照组（χ2=39.55，P<0.01）。观察组顺产者40例，占48.78%；对照组顺产者35例，占38.46%。两组的顺产率比较，差异无统计学意义（χ2=1.87，P>0.05）。

2.2两组顺产患者产程时间的比较

两组患者的第一产程与第三产程时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组顺产患者的第二产程时间短于对照组顺产患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3两组患者各时间段盆底肌纤维收缩力的比较

两组患者入组时的深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ和浅Ⅱ盆底肌纤维收缩力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产后6周和3个月时的深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ和浅Ⅱ盆底肌纤维收缩力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

3.1围生期进行PFMT锻炼的意义

为适应阴道分娩的需要，孕妇的盆底肌组织在孕激素作用下及顺产过程中对盆底肌和神经的影响，会造成盆底组织结构的永久性损伤[9]，这主要表现在以下几个方面：①在孕期激素的影响下孕妇盆底肌的神经和胶原纤维向下伸展扩展，造成张力性松弛；②第二产程是分娩过程中损伤的主要阶段，可诱发骨盆底神经肌肉的损害和（或）耻骨宫颈筋膜撕裂损伤等，如神经被压迫与牵拉，筋膜拉长或断裂等情况[10]；③分娩过程中，肛提肌可产生剧烈的牵拉和剪切力，直接破坏这些特殊组织和结构，诱发阴道脱垂及真性尿失禁等并发症。此外，第二产程延长、巨大胎儿或产钳助产等因素将对盆底肌和神经造成的机械压迫和牵拉更为持久，其导致的损伤更为严重，若超出生理状态的适应范围，可造成盆底肌组织的永久性损伤[11]。若患者未进行及时的治疗，在产后可并发子宫脱垂、尿道膀胱膨出、尿失禁等症状，并且随着患者年龄的增长，其临床症状随着生理机制的下降而明显加重，因此，亟待临床给予早期的关注。通过PFMT锻炼可有意识锻炼盆底肌，增强盆底肌力和控尿能力[12-14]，然而由于多种因素的影响，对照组导致围生期PFMT的执行率仅为19.78%，对患者康复不利。

3.2 QCC管理方案可落实盆底肌锻炼方案，改善临床结局

QCC是一种科学的管理工具，区别于常规通过行政干预自上而下的方式进行临床质量的持续改进，也与单纯绩效考核的方式提升临床护理质量不同，QCC活动过程更注重于临床日常工作的“小改进”，其开展过程具有自下而上、由点至面、从局部到整体的过程，核心优势是“自发组织”[15]。QCC这种自发组织的形式可有效增强医护人员参与挖掘问题和解决问题的意识，并能够通过头脑风暴、集体讨论的方式制订和研究解决方案[16]。本研究结果显示，观察组患者通过开展QCC管理方案，产后盆底肌力水平显著提升，分析原因如下。①在产前对孕妇进行PFMT相关知识培训，提升孕妇对PFMT重要性的认知程度，以提升其PFMT锻炼的依从性；②通过制订标准化流程，并将盆底功能锻炼情况设定为产前检查和产后随访的常规项目，敦促孕产妇按照要求完成盆底锻炼任务；③通过成立PFMT宣教和质控管理组，小组成员可在功能锻炼各阶段与孕产妇进行及时反馈，及时处理存在的问题，引导患者自觉认真开展PFMT锻炼，提高孕产妇PFMT的执行率。本研究结果显示，通过QCC干预，观察组孕产妇能够系统接受PFMT，有利于患者盡早进入第二产程，从而缩短总产程，这Salvesen等[17]的研究观点一致；同时观察组患者产后6周～3个月的深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ、浅Ⅱ类肌力得分均明显优于对照组（P<0.05），提示在QCC管理模式下开展的PFMT锻炼有助于产后盆底肌力的恢复，在临床值得进一步推广。

3.3 QCC活动在开展中存在的问题及建议

在本研究阶段，我院的QCC活动项目处于初级开展阶段，通过本研究发现若保持QCC活动的顺利开展，需注重如下问题。①优质工作氛围的营造：QCC活动开展的本质是临床工作的改革和创意，需对临床工作中“习以为常”的模式和方法进行改革，在科室中需形成人人自愿参与的工作氛围，形成全员参与的意识。②需要上级领导的认同感：由于QCC活动源自基层，是临床基层工作人员围绕临床存在的问题开展活动，而活动中所需要开展流程的改进及变革需来自上级领导的认同；③加大护士内部的培训力度：本研究的顺利开展首先需要保证护士的专业技能，即能够正确识别、评估、引导PFMT项目的开展，以充实QCC技术力量；④上级组织部门加大对QCC活动的投入：上级组织部门可通过层面对QCC活动开展情况及活动成效进行评审，并形成良好的培训制度和奖励机制，以提升全员参与的积极性，形成良好的正性循环，促进临床护理质量持续提升[18]。

护理质量的持续改进首先需明确临床护理工作现状，并在客观评估的基础上通过团队协作参与的形式制订临床改进计划。本研究以解决围生期进行PFMT的影响因素为中心，通过对影响孕产妇执行PFMT的流程、环节、服务和管理问题进行改进，并合理使用QCC管理手段，形成自下而上的参与持续质量管理提升的氛围，提高孕产妇执行PFMT的依从性，进而改善临床结局，值得在临床中进一步推广。

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（收稿日期：2018-09-13 本文编辑：祁海文）