张 玮，张培训

(北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044)

静脉血栓栓塞症是骨科围手术期发病率较高的并发症之一，也是骨科大手术患者围手术期非预期死亡的主要因素之一[1]，包括深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症[2]。流行病学研究显示，在全球范围内，超过一半的住院患者存在静脉血栓栓塞症风险[3]。髋部骨折患者以老年患者居多，且常合并较多内科合并症，外加创伤及炎症所致血管内皮损伤、骨折后制动长期卧床所致静脉血流淤滞、患者自身状态所致相对高凝状态等危险因素，患者围手术期深静脉血栓形成风险较高[1,4-5]。2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(以下简称指南)提出了围手术期预防静脉血栓栓塞症的临床措施，包括基本预防、物理预防和药物预防[2]。针对药物预防的时限，2016版指南建议：对施行全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术的患者，药物预防时间最少10～14 d，全髋关节置换术术后患者建议延长至35 d[1]。美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)于2012年发布的第9版《骨科手术静脉血栓栓塞症预防：抗血栓治疗和预防血栓形成指南》中建议，骨科大手术后将血栓预防延长至35 d[6]，然而该推荐等级仅为2B级。目前国内尚无对髋部骨折患者血栓预防时限的临床研究，本研究对2017年11月至2018年10月于北京大学人民医院进行手术治疗的老年髋部骨折患者进行回顾性分析，旨在对髋部骨折术后血栓预防的时限进行初步探讨，为髋部骨折临床用药治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：(1)行髋部骨折手术治疗；(2)年龄≥60岁；(3)遵医嘱行规律药物预防至术后2周或4周；(4)遵医嘱术后规律复查；(5)临床及随访资料完整。排除标准：(1)患者未行手术治疗；(2)因出血风险较高而未抗凝治疗，如血友病、严重肾功能不全、近期活动性出血病史、骨筋膜室综合征等；(3)术前存在静脉血栓栓塞症；(4)陈旧性骨折、病理性骨折及全身多发伤；(5)无法准确获得患者术后药物预防时限的患者；(6)临床及随访资料不完整。

1.2 临床资料

符合纳入及排除标准的髋部骨折患者共计143例，其中股骨颈骨折91例，粗隆间骨折52例。根据患者抗凝药物使用时限分为两组：抗凝药物使用至术后2周及术后4周。

纳入患者的基本资料：2周组共86例，其中男性33例、女性53例，平均年龄(75.35±9.33)岁，包括股骨颈骨折54例、粗隆间骨折32例；4周组共57例，其中男性23例、女性34例，平均年龄(75.77±8.96)岁，包括股骨颈骨折37例、粗隆间骨折20例，术前两组患者Caprini评分均>5分，均为极高危人群，具体见表1,两组间一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

药物抗凝情况：所有纳入研究的患者药物预防具体方案均按照2016版指南建议执行：自入院开始低分子肝素药物预防，术前12 h停用，术后12 h开始皮下常规剂量低分子肝素。患者出院或从我院转至康复医院后继续遵医嘱应用低分子肝素皮下注射或口服利伐沙班药物抗凝。

1.3 方法及观察指标

所有纳入研究的患者均术后规律复查，术后 3～4周门诊或康复医院住院期间复查下肢血管彩超，出现可疑下肢静脉血栓症状，如下肢肿胀、疼痛等其他情况时门诊或急诊随诊，随访两组患者在骨折后5周内出现静脉血栓栓塞症情况及用药期间出血情况。静脉血栓栓塞症包括有症状及无症状的下肢深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞症，所有出现下肢深静脉血栓的患者均需有血管彩超结果取得明确证据，以血管彩超结果为确定深静脉血栓形成的依据。出血情况包括但不限于消化道出血、伤口出血、颅内出血、椎管内血肿、眼底出血。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 24.0进行数据处理。对两组不同药物预防时限的患者血栓发生率的比较采用卡方检验进行显著性检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉血栓栓塞症发生情况

两组患者术后均未出现肺动脉血栓栓塞症，术后深静脉血栓形成发生情况如下：2周组19例(22.09%)， 4周组5例(8.77%)， 两组间差异有统计学意义(表2)。2周组患者出现深静脉血栓形成的平均时间为术后(17.32±1.75) d， 4周组患者出现深静脉血栓形成的平均时间为术后(29.20±0.17) d。

2.2 用药期间出血情况

两组患者抗凝药物使用期间各出现1例出血情况，2周组为伤口出血，4周组为消化道出血，两组间差异不具有统计学意义(表2)。2周组患者不存在出血高危因素，4周组患者2年前曾有胃溃疡出血病史。

表1 两组患者基本资料情况Table 1 Basic information of the two groups

3 讨论

2016版指南推荐使用Caprini评分进行血栓风险评估[1]，Caprini评分中得分≥5分即为极高危组，其深静脉血栓形成发生风险为40%～80%，死亡率在1%～5%[1,7]。按照评分标准，本研究中老年髋部骨折患者仅骨折一项即可评为5分，外加年龄因素，则所有患者都为极高危组，因此，对于无抗凝禁忌证的所有老年髋部骨折患者均应行规律药物预防。

表2 两组深静脉血栓形成及用药期间出血情况Table 2 Differences in deep venous thrombosis and bleeding between the two groups

对于髋部骨折抗凝时限，国内外指南均建议延长药物预防时间[1,6]，但仅有个别临床研究可为此提供循证医学证据，如Forster等[8]进行的随机对照研究结果建议髋关节置换术后应延长抗凝时间以防止静脉血栓栓塞症。本研究回顾了北京大学人民医院1年内髋部骨折患者术后抗凝时限及静脉血栓栓塞症的情况，结果表明抗凝药物使用时间延长至术后4周可显著降低静脉血栓栓塞症发病率，与之前研究结果相符。抗凝药物使用至术后2周组出现深静脉血栓形成的平均时间为 17.32 d，几乎所有出现深静脉血栓形成的患者均在停药后出现，说明抗凝药物使用至术后2周的用药时限不足。抗凝药物使用至术后4周组虽然深静脉血栓形成发病率明显降低，且与2周相比差异具有统计学差异，但仍存在药物预防抗凝时限不足的可能，指南中也指出，骨科大手术术后凝血功能持续活跃可达4周，术后深静脉血栓形成危险期为3个月[1]，因此，即使抗凝药物使用至术后4周也可能存在抗凝时限不足的可能。

对于药物预防抗凝时限与出血，本研究结果表明，延长药物抗凝时限不会增加出血风险，与Forster等[8]的研究结果基本一致，Forster等研究中仅肝素组出血风险轻微增加，但其研究中抗凝药物使用延长至术后5～7周，考虑出血风险增加与抗凝时间过长有关。本研究2例术后出血患者中有1例存在出血危险因素，其2年前的消化道出血病史并不在指南中列出的绝对和相对禁忌证范围内，但最终结局表明既往消化道出血病史可能是骨科术后预防性药物抗凝导致出血的危险因素，尚需进一步验证。对于存在出血风险的患者，应仔细评估药物预防抗凝的风险及收益，选择最佳治疗方案。同时，血小板需要约8 h才能凝固成稳定的凝块，且血凝块在给予其他抗凝药物后保持完整[1,9-10]，因此对于存在出血风险的患者何时开始药物预防抗凝的收益最大也需要进一步的研究。

综上，本研究可得出结论如下：抗凝药物使用时间延长至术后4周可显著降低术后静脉血栓栓塞症发病率，且不增加出血风险。存在出血风险的患者应仔细评估药物预防抗凝的风险及收益，选择最佳治疗方案。