宋甜田，杜金阁，孟 葳，李亚婷，王书会

(1. 山东大学齐鲁医院感染管理处，山东 济南 250012； 2. 山东大学护理学院，山东 济南 250012)

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率等特点，目前已成为全球第二大死亡原因和第三大致残原因[1]。脑卒中患者的预后不仅与卒中严重程度有关，还取决于卒中后的临床并发症，而医院感染是患者最常见的并发症之一[2]，脑卒中患者医院感染危险因素较多。格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)作为评判患者昏迷程度的指标，可以间接判断患者神经功能受损程度[3-4]。以往研究[5]显示，GCS评分是脑卒中手术患者医院感染的独立危险因素。本研究采用前瞻性目标监测的方法，探讨GCS评分对脑卒中手术患者医院感染的预测作用，为临床医务人员采取相关预防措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取前瞻性目标监测的方法选取2016年1月1日—2018年12月31 日山东省某三级甲等教学医院神经外科病房所有脑卒中手术患者。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准： (1)经CT、MRI诊断为脑卒中；(2)采取手术治疗脑卒中；(3)年龄≥18岁；(4)住院日数>2 d；(5)患者知情同意。排除标准：(1)仅行脑动脉造影而未进一步手术治疗；(2)肝、肾功能不全者；(3)患有血液病、免疫缺陷病，或两周内使用过免疫抑制剂者；(4)资料不全者。

1.2 研究方法 研究者每日利用医院感染监测系统，结合预先设计的《脑卒中手术患者医院感染目标监测调查表》进行床旁监测，记录脑卒中手术患者医院感染情况，并分别以各部位医院感染作为状态变量进行受试者工作特征曲线(ROC曲线)检测，判断GCS评分对各部位医院感染的预测作用。

GCS评分[6]又称昏迷指数，共有三个方面：睁眼反应、语言反应、运动反应，分别占4、5、6分。总得分3～15分，13～15分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。

1.3 医院感染诊断标准 依据2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》[7]，结合患者临床表现、实验室、影像学以及微生物培养检查结果，诊断感染病例。所有医院感染病例均经医院感染管理监控专职人员复核确定。

1.4 统计分析 应用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，连续性变量采用均数±标准差，分类变量采用频数、率以及百分比进行统计描述；连续性变量采用t检验，分类变量采用χ2检验进行统计推断，P<0.05为差异有统计学意义。应用ROC曲线进行判别效度分析。

2 结果

2.1 脑卒中手术患者基本情况 共纳入816例脑卒中手术患者，男性407例，女性409例；出血型患者603例，缺血型患者213例；医院感染213例，248例次，医院感染率为26.10%，例次感染率为30.39%。医院感染组年龄为(56.31±12.51)岁，对照组为(55.07±11.71)岁，年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出血型脑卒中手术患者医院感染率(31.84%)高于缺血型(9.86%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 脑卒中手术患者GCS评分与医院感染相关性分析 出血性脑卒中组与缺血性脑卒组的趋势卡方检验显示，随着GCS评分的降低，两组患者医院感染率均逐渐增加，且差异有统计学意义(P<0.05)。13～15分(低感染风险组)患者感染率最低(缺血型和出血型分别为5.88%、17.56%)；3～8分(高感染风险组)患者医院感染率最高(缺血型和出血型分别为77.78%、55.26%)。见表2。

表1 脑卒中手术患者基本情况

表2 脑卒中手术患者GCS评分与医院感染的关系

2.3 不同GCS评分组医院感染部位构成 GCS评分13～15分患者以手术部位感染最多见(占43.83%)，其次是肺部感染(占41.10%)；9～12分患者以肺部感染最多见(占63.26%)，其次为手术部位感染(占16.33%)；3～8分患者以肺部感染最常见(占64.84%)，其次为多部位感染(占20.88%)。见表3。

表3 不同GCS评分组患者医院感染部位构成情况

2.4 GCS评分预测脑卒中手术患者医院感染效果分析 采用ROC曲线评估GCS评分对感染的预测效度，结果显示，卒中性医院感染GCS评分曲线下面积为0.747(95%CI：0.707～0.786)，卒中性肺部感染GCS评分曲线下面积为0.799(95%CI：0.759～0.838)，卒中性尿路感染GCS评分曲线下面积为 0.789(95%CI：0.722～0.856)，卒中性手术部位感染GCS评分曲线下面积为 0.565(95%CI：0.492～0.638)，卒中性血流感染GCS评分曲线下面积为 0.730(95%CI：0.509～0.952)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见图1。

图1GCS评分预测脑卒中手术患者医院感染的 ROC 曲线

Figure1ROC curve of GCS score for predicting HAI in stroke patients undergoing surgery

3 讨论

脑卒中，俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，起病急，病情严重。在我国，每年有250万人发生脑卒中，且约70%～80%会失去基本生活的能力，需要他人协助，导致患者、家庭、社会疾病负担的加重[8]。医院感染是脑卒中手术患者最常见的并发症之一。脑卒中患者以老年人最为常见，老年患者身体体质差且多合并多种基础疾病，容易发生医院感染[9]。本研究显示，脑卒中患者医院感染率为26.10%，高于文献报道[10-11]的11.67%、17.58%，分析原因可能是样本量、地域、医院感染病例诊断标准存在差异。

脑卒中主要分为出血型和缺血型两种类型，本研究结果显示，随着GCS评分的降低，两种卒中类型的医院感染发生率均逐步升高(P<0.05)，即患者昏迷程度越严重，感染风险等级越高。汤小姣等[12]研究表明，脑卒中手术合并意识障碍患者医院感染发生率高于非意识障碍患者。脑卒中患者常伴有神经功能受损，GCS评分越低，受损越严重，一方面引起暂时性或持续性运动功能障碍，患者活动较少，呼吸道内分泌物不宜排除，容易形成坠积性肺炎[13]；另一方面神经系统与免疫系统之间的联系中断，形成了免疫抑制状态，减轻了炎症反应对大脑的危害，但同时增加了患者医院感染的风险[14-15]。因此，应根据GCS评分制定针对性的预防与控制措施，以减少感染的发生。

本组研究结果显示，GCS评分9～15分的患者以肺部感染、手术部位感染最多见，3～8分患者以肺部感染、多部位感染为主。应用ROC曲线进行判别效度分析，曲线下面积越大，预测准确性越好，一般大于0.7就可认为预测效果佳[16]。本研究中各医院感染部位(除手术部位感染)的GCS评分ROC曲线下面积均有统计学意义(P<0.05)，即GCS评分能够较好的预测患者医院感染发生情况，但对于手术部位感染预测效果不理想。脑卒中手术患者GCS评分越低的患者昏迷程度越严重，越容易出现吞咽困难、咳嗽反射减弱等情况，容易发生胃内容物返流误吸，引起吸入性肺炎[17]；除此之外，意识障碍患者常行气管插管、气管切开、机械通气、插胃管等侵入性诊疗操作，导致患者口腔清洁困难、无效咳嗽以及下呼吸道长时间暴露于外界环境中，使口腔及气道内的病原菌及分泌物沿侵入性导管进入下呼吸道，诱发感染[18]。由于颅脑受损而引起的膀胱功能障碍，患者多留置导尿管，长期多次导尿会损伤尿道黏膜，同时，病原菌沿尿管上行，容易引起泌尿系感染[19-20]，影响患者预后。因此，应加强脑卒中手术患者口腔护理，协助患者排痰，必要时无菌吸痰，尽量减少侵入性导管的留置时间。

综上所述，GCS评分对脑卒中手术患者医院感染的预测作用显著，因此，对于不同的感染风险等级，采取针对性干预措施，加强患者的基础护理，严格无菌操作，密切观察患者的病情变化，做到早发现、早预防，以降低感染率。