叶胜 戴礼鸣 张玲 俞忠 贺常萍 陈斌

医患沟通是医疗活动中重要的组成部分，如何与患者及家属进行有效的沟通是构建和谐医患关系的基础[1]，良好的医患沟通不仅可以缓解医患之间的关系[2]，而且还能增强医患之间的信任，保证医患双方的共同利益[3]。在医学生的教育中，融入医患沟通能力的培训，不仅可以提升医学生综合素质的发展，更能为其进入临床工作建立良好的医患关系奠定基础。但是在传统的授课模式下，医学生仍较难获得实用的临床沟通技能[4]。教师标准化病人（teacher standardized patients，TSP）[5-6]由标准化病人引申而来，由经验丰富的、具有良好的模仿能力及语言表达能力的教师扮演患者。本文通过对TSP教学法及传统教学法比较，结合医患沟通技能评价量表（SEGUE）评估医学生医患沟通能力，探讨TSP教学法在医学生医患沟通培训中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月—2017年12月在皖南医学院第二附属医院临床学院实习的临床医学专业本科生共30名作为研究对象。其中，男性20名（66.7%），女性10名（33.3%），平均年龄为（20.2±0.76）岁。所有学生已完成基础医学课程、诊断学及部分临床医学课程的学习。

研究采用随机对照试验设计方法，将30名学生采用随机数字表的方式分为TSP教学法组（试验组）和传统教学法组（对照组），每组15名。试验组学生平均年龄为（20.3±0.8）岁，男性占73.3%；对照组学生平均年龄为（20.1±0.7）岁，男性占60.0%。两组学生在性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及教学实施

1.2.1 TSP的选择 通过文献搜集和整理，对国内外高等医学院校TSP的实施现状进行分析后制定TSP的选拔标准，其中包括：年龄、性别、对教学工作的热爱程度、表演天赋、师德及医德、专业构成、医患沟通及讲解能力等。本研究最终选取4名临床医师作为TSP。

1.2.2 TSP的培训及病例编写 采用教育部医学教育临床教学研究中心组织编写的《中国医学生临床技能操作指南》为蓝本，结合临床上所遇到的典型病案，设置特定的情景，对所收集病案患者的症状、体征等进行提炼，这些病例以患者真实的病历档案为基本素材，借助多媒体手段，将文字、图片、录相、录音等素材整合，建立更为合理、真实，符合临床实际的模拟病例，同时编写相应的培训病案，根据临床医师的不同专业，对TSP进行统一培训，结合病案进行模仿、演练、集体讨论，达到模拟标准化病人的作用。

1.2.3 教学方法的实施 试验组采用TSP教学法结合临床典型病例对试验组医学生进行培训，培训内容主要集中在病史采集、体格检查中的医患沟通。在这个过程中，以座谈的方式对医学生进行启发性教育，让医学生学会换位思考，从医患沟通的准备阶段、病史采集阶段、信息反馈阶段、理解患者等部分进行相应的培训，提升医学生有效进行医疗服务的能力、语言及非语言表达能力、倾听能力、独立思考的能力、化解冲突及双向沟通的能力。对照组依据《中国医学生临床技能操作指南》的操作流程对医学生进行培训，不进行特殊的干预。

1.3 观察指标

培训结束后，采用SEGUE量表[7]对医学生医患沟通能力的5个维度25个子项目进行评价，其中“沟通开始”含有5个子项目（评分标准为0～5分），“信息收集”含有10个子项目（评分标准为0～10分），“信息给予”和“理解患者”各含有4个子项目（评分标准为0～4分），“沟通结束”含有2个子项目（评分标准为0～2分），满分以25分计算，大于15分为及格，大于23分为优秀[8]，沟通内容项只要出现1次就给1分，而沟通技巧没有做到就不得分的方式进行评价[9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

采用TSP教学法的医学生的SEGUE评分为（17.8±2.0）分，而采用传统教学法的医学生的SEGUE评分为（12.2±1.8）分。两组相比，试验组医学生SEGUE评分优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）；其中试验组医学生在沟通开始、信息收集、信息给予、理解患者四个维度的SEGUE评分均优于对照组，两组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组医学生沟通结束项目的评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

标准化病人（standardized patient，SP）[10]是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者经过系统化及标准化的培训后，能逼真、准确的模仿患者的临床症状、体征，同时还可以对医学生的医患沟通及临床操作技能等诊疗过程进行记录并加以评估，目前国内的医学院校在临床实习、医患沟通、结业考核等方面已广泛开始加用标准化病人的培训方式，起到了较好的效果[11-12]。而TSP是基于SP的基础，由专门的教师担任模拟病人，相比SP而言具有更大的优势在于TSP具有丰富的教学经验及临床工作经验，对所模拟的病例有深刻的理解，通过构建真实的临床情景淡化理论与实践教学之间的界限，同时TSP可以灵活的掌握实践教学的进程，在培训的过程中及时指出学生的错误[5]。目前TSP教学法已用于神经内科、妇产科等临床教学中，通过对比传统教学法，TSP教学法可以显著提升医学生学习的兴趣，提升教学效果，而且有利于提升医学生的临床思维能力及临床操作技能的水平[13-14]，而在医学生中使用TSP教学法提升医患沟通能力仍处于初级阶段。

本研究结果显示使用TSP教学法对医学生进行医患沟通能力的培训，相比传统的教学法而言，医学生在沟通开始、沟通之中的信息收集、信息给予以及理解患者4个维度上比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），与伊超等人的报道相一致[15]。结合SEGUE量表的评价指标发现：（1）沟通开始阶段，经过培训后的两组医学生均能有礼貌的称呼患者、保护患者的隐私，但是相比传统教学法，TSP教学法强化了医学生建立良好的医患信任关系以及相关诊疗行为的过程；（2）信息收集阶段，TSP教学法培训后的医学生在倾听患者诉说、复述患者信息、给予患者解答方面的表现较传统教学法医学生有显著的改善，说明通过模拟化的教学方式加强了医学生在人文关爱中对患者需求的理解和认可；（3）信息给予及理解患者阶段，TSP教学法培训后的医学生在解释实验室及影像学检查、鼓励安慰患者、感谢患者理解配合、认同患者项目中有着出色的表现，这进一步说明教师在TSP教学法中的关键作用，教师可以通过自己的感受更好的表达所模拟患者的需求，同时积极反馈给医学生，教授医学生在医患沟通的过程中不断鼓励患者、认同患者，增强患者战胜疾病的自信心；（4）沟通结束阶段，两组医学生均能很好的表述目前的初步诊断及下一步的治疗方案，但是有少部分医学生未能及时的追问患者是否仍有问题需要进一步探讨，二组医学生相比无明显统计学差异。

表1 TSP教学法及传统教学法培训后医学生医患沟通SEGUE评分（分，±s）

表1 TSP教学法及传统教学法培训后医学生医患沟通SEGUE评分（分，±s）

试验组 15 3.1±0.9 7.1±1.4 3.3±0.6 3.0±0.7 1.5±0.5 17.8±2.0对照组 15 2.2±0.9 4.7±1.5 2.0±0.8 1.9±0.7 1.3±0.5 12.2±1.8 t值 - -2.875 -4.465 -4.934 -4.298 -1.090 -8.083 P值 - 0.008 0.000 0.000 0.000 0.290 0.000

虽然TSP教学法与传统教学法相比能显著提升医学生医患沟通能力，但是TSP教学法培训医学生医患沟通的SEGUE评分为（17.8±2.0）分，仅高于15分的及格分，与23分的优秀还有一定的差距，分析原因考虑：（1）SEGUE量表是从5个维度，25个子项目综合评价医生医患沟通的能力，量表内部一致性较高，结构效度高，适合我国医生医患沟通能力的测试[9]，而对于医学生而言，量表的综合性强，难度大，所以医学生的得分可能偏低；（2）医学生处于医学教育的初级阶段，年龄结构较轻，社会阅历不足，同时未独立进入临床进行诊疗活动，与患者之间的真正沟通较少，虽然经过TSP教学，但是由于教学时间的限制，医学生还不能在短时间内快速达到一名优秀临床医生所具有的医患沟通能力的水平。

总之，TSP教学法对于医学生医患沟通能力的提升有着很大的推动作用，这种新型的教学模式不仅受到了医学生的欢迎和认可，而且增强了医学生主动学习的能动性和积极性。除此之外，医学生医患沟通能力及临床综合素质的提升不仅需要多种教学方法的改变和融合，还需要医学基础教育、人文课程建设、临床实践指导等多方面的共同发展，同时如何在临床各专业中开展TSP教学法提升医学生的综合素质还需要我们进一步的研究。