马惠莹 徐一凡 刘志芬 胡晓东 孙宁 李忻蓉 王彦芳 张克让○☆

重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）是一种常见的高遗传度复杂疾病，目前已成为全球第二大致残疾病[1]。既往大量研究表明，生物节律紊乱会使重性抑郁障碍发病风险升高，并且睡眠—觉醒周期紊乱、情绪改变、晨重暮轻等是重性抑郁障碍患者常见临床症状，而以重建生物节律为目标的睡眠剥夺疗法、光照疗法等可在短时间内改善抑郁症状[2-4]。众多周期性表达的节律性基因是生物节律形成和维持的基础[5]。在节律性基因振荡反馈的控制环路中，隐花色素2基因（cryptochrome 2,CRY2）及芳烃核受体类转运体基因（aryl hydrocarbon receptor nuclear translocatorlike，ARNTL）产物作为起始激发和反馈抑制的重要组成部分，有着不可替代的作用[6]。目前基础及临床研究均发现CRY2及ARNTL基因多态性与抑郁障碍发病[7-9]及临床症状[10-11]有关，但未见关于此二基因多态性与临床常见抗抑郁药疗效及副反应关联的研究报道。本研究以中国汉族重性抑郁障碍患者为研究对象，对节律性基因CRY2 rs10838524位点及ARNTL rs2278749位点多态性与5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）疗效、副反应及临床症状的关联性进行探讨，试图寻找相关的生物学标记，并为个体化抗抑郁治疗提供生物学预测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2015年4月至2017年8月山西医科大学第一医院精神卫生科门诊及住院重性抑郁障碍患者。纳入标准：①年龄18～65岁，汉族，性别不限；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）重性抑郁障碍诊断标准，通过简明国际神经精神访谈问卷 （Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI）证实诊断；③首发、复发均可，从未或近14 d未使用抗抑郁药物治疗；④17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD17）总分≥17。排除标准：①患有严重的心、肝、脑、肾等器质性疾病，遗传性疾病，或患有其他精神障碍者；②妊娠期或哺乳期女性；③有严重消极自杀观念者；③对SSRIs类药物过敏者。共收集537例患者，其中完成6周SSRIs抗抑郁治疗者319例，脱落218例（其中失访者85例，因不能耐受药物不良反应而退出者63例，未规律服药及自行停药者29例，合并使用抗精神病药物者15例，治疗过程中伴发躯体疾病者26例）。

本研究获山西医科大学第一医院伦理委员会审核批准。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1药物治疗 患者入组后给予一种SSRIs类抗抑郁药物（包括艾司西酞普兰、西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀）治疗6周。以每种药物的最低治疗剂量为初始剂量：艾司西酞普兰10 mg/d，西酞普兰20 mg/d，帕罗西汀20 mg/d，舍曲林片50 mg/d，氟西汀片20 mg/d。2周内增至治疗量，根据患者病情可酌情增减剂量。可合并使用苯二氮类药物，但不合并使用其他抗抑郁药物、抗精神病药及情感稳定剂。

1.2.2量表评估 使用一般情况问卷收集患者性别、年龄、婚姻、家族史等资料。采用HAMD17量表评估患者临床症状和疗效，该量表由焦虑/躯体化、阻滞、睡眠障碍、Maier、体重、核心、认知障碍等7种症状群因子构成。用不良反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS） 或 UKU 副作用评定量表（UKU side effect rating scale，UKU）评估治疗过程中副反应的发生情况，其中358例患者使用TESS量表进行评估，179例患者使用UKU量表进行评估。本研究在基线、治疗第2周末、第4周末及第6周末评估患者的抑郁严重程度和副反应情况。由2名专业心理测量师进行量表评估，HAMD17、UKU、TESS一致性检验Kappa值分别为0.81、0.76、0.68（对 100 名患者评估所得）。

1.2.3疗效评定 以第6周末HAMD17总分减分率作为疗效评价指标，总分减分率≥50%为有效，＜50%为无效。减分率=（基线总分-治疗后总分）/基线总分×100%。

1.2.4基因型检测 所有受试者采集肘静脉血5 mL，酚氯仿法提取DNA，采用聚合酶链式反应（PCR）和PCR产物直接测序法，对CRY2 rs10838524位点及ARNTL rs2278749位点进行基因分型。使用Primer 5.0软件设计引物，引物由深圳华大基因公司合成。rs10838524上游引物 5’-AGCTTCTTC TAGAAGCAGGC-3’， 下游引物 5’-CCTGAACAG GACGTGGGTAA-3’；rs2278749上游引物 5’-GCG ATTGGTGGGCGGGGGGC-3’，下游引物 5’-CGGG CCTGGGCCGGCGGGGA-3’。PCR反应体系为25μL，含有 60 ng DNA，2.5 μL dNTPs（2 mmol/L）。 PCR扩增反应条件：94℃预变性5 min；94℃变性30 s，56℃退火30 s，72℃延伸30 s，共35个循环；最后72℃延伸10 min，PCR产物4℃保存。使用美国ABI PRISM 3700DNA自动测序仪，利用双脱氧核苷酸末端终止法进行PCR产物的序列分析。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 19.0进行统计分析。应用拟合优度χ2检验进行Hardy-Weinberg（HW）遗传平衡吻合度检验。治疗有效组与无效组间一般资料比较采用独立样本t检验或χ2检验；两组间基因型分布比较及不同基因型患者间副反应发生情况比较采用χ2检验；不同基因型患者间基线期HAMD17各因子得分比较，采用单因素方差分析（one-way ANOVA）。以假阳性错误率（false discovery rate，FDR）法对结果进行多重校正。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学特征和临床资料完成治疗的319例患者中，268例治疗有效 （84.0%），51例无效（16.0%）。在年龄、性别、婚姻状况、家族史、基线期HAMD17总分方面，治疗有效组和无效组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。有效组6周末HAMD17总分低于无效组，差异有统计学意义（t=14.540，P＜0.001）。 见表 1。

2.2 遗传平衡吻合度检验本研究对象中CRY2基因rs10838524位点（χ2=0.218，P=0.897）及ARNTL基因rs2278749位点（χ2=0.004，P=0.998）的基因型分布均符合H-W遗传平衡（P＞0.05）。

2.3CRY2基因rs10838524位点及ARNTL基因rs2278749位点多态性在治疗有效组与无效组之间，CRY2基因rs10838524位点及ARNTL基因rs2278749位点各基因型分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表1 SSRIs抗抑郁治疗有效与无效组社会人口学特征和临床资料

表2 SSRIs抗抑郁治疗有效组与无效组各基因型分布

2.4各基因型患者基线期抑郁症状CRY2基因rs10838524位点各基因型患者基线期HAMD17总分及各因子分差异无统计学意义（P＞0.05）。ARNTL基因rs2278749位点各基因型患者基线期HAMD17总分及各因子分差异也无统计学意义 （P＞0.05）。见表3。

2.5 各基因型患者SSRIs治疗过程中副反应治疗过程中出现的副反应主要集中在消化系统、中枢神经及植物神经系统，多数为轻度，少数为中度，未发生严重不良反应。ARNTL基因rs2278749CT+TT基因型患者相对于CC基因型更易发生腹泻 （χ2=4.725， 校正后P=0.042，OR=1.91,95%CI:1.06 ～3.45）及头晕（χ2=4.288，校正后P=0.048,OR=1.55， 95%CI:1.02～2.35）副反应。未发现CRY2基因rs10838524位点各基因型患者发生副反应的差异具有统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

生物节律存在于地球上几乎所有生物体中，是生物体适应外界环境和自我保护的重要机制[12-13]。在人体中，受周期性信号的刺激，生物节律基因经过层级信号传递形成周期性振荡的反馈控制环路[14]，而基础研究表明CRY2基因与ARNTL基因在反馈控制环路的形成与振荡中起着重要作用[15-16]。在环路起始，由ARNTL基因转录翻译形成异质二聚体，激活CRY2等基因转录翻译，并进一步激活下游基因形成层级扩大的转录翻译事件，而CRY2基因转录翻译形成的大量异质二聚体又会逆向抑制ARNTL基因激活，进而减弱CRY2等基因激活，最终形成反馈控制环路[6]。

CRY2和ARNTL基因分别位于人类11号染色体的长臂11p11和11p15。目前在此二基因多态性与抑郁障碍关联性的研究报道中，关于CRY2 rs10838524位点及ARNTL rs2278749位点的研究较多。动物实验发现，抑郁模型小鼠的CRY2基因表达显著降低[17-19]。在针对高加索人群的研究中发现，CRY2 rs10838524位点A等位基因很可能是抑郁障碍发病的危险因子[20-22]，ARNTL rs2278749位点多态性与昼夜紊乱症状及抑郁障碍发病均具有显著关联性[23-24]。但目前并未发现此二基因多态性与临床常见抗抑郁药疗效及副反应的关联研究报道，仅有2010年LAVEBRATT等[7]在临床研究中，根据睡眠剥夺治疗后CRY2mRNA水平的变化，提出CRY2基因多态性可能是反映抗抑郁疗效的特征性标志。

表3各基因型患者基线期HAMD17各因子得分

表4各基因型患者发生副反应情况

基础研究发现，临床常用抗抑郁剂SSRIs所作用的5-羟色胺系统，与生物节律系统及情感障碍相关的神经回路，在解剖学和分子水平上广泛联系，并且这些系统在情绪和生理行为的调节上可能相互融合[4,25]。临床研究发现，以氟西汀、氟伏沙明为代表的SSRIs类抗抑郁药物很可能是通过调控生物节律而发挥抗抑郁疗效[26-27]。该结论曾在日本人群中得到证实[26]，但尚未在中国人群中发现相关报道。

本研究以中国汉族重性抑郁障碍患者为研究对象，通过6周的SSRIs抗抑郁治疗，试图探究CRY2rs10838524位点及ARNTLrs2278749位点多态性与SSRIs抗抑郁疗效的关联性。然而在6周末治疗有效组与无效组之间，CRY2rs10838524位点及ARNTLrs2278749位点各基因型分布差异均无统计学意义（P＞0.05），这提示CRY2 rs10838524位点及ARNTL rs2278749位点多态性与中国汉族重性抑郁障碍患者SSRIs抗抑郁疗效可能无关。但本研究中合并用药、躯体合并症、不耐受副反应及患者依从性等因素造成较高的脱落率，会对研究结果的稳定性造成一定影响，并且本研究并未依据患者年龄、性别进行分层分析，也并未排除环境影响、交互作用等混杂因素，因此本研究关于相关基因多态性与疗效关系的结论，仍需未来在更大样本量及尽可能纯化样本的基础上进一步研究证实。2015年SAVALLI等[19]通过对小鼠行为观察发现节律性基因可能与抗抑郁剂的长期疗效相关，而本研究较短观察期或许无法揭示节律性基因与长期疗效的关系。

本研究发现节律相关基因CRY2 rs10838524位点及ARNTL rs2278749位点多态性可能与重性抑郁障碍的焦虑/躯体化症状、阻滞症状、睡眠障碍症状、Maier症状、体重减轻症状、核心症状、认知障碍症状无关。由于HAMD17量表评估内容的限制，未对睡眠紊乱及昼夜变化症状进行深入分析，或许是造成本研究与既往研究结果不一致的原因。ARNTL基因rs2278749位点多态性可能与使用SSRIs抗抑郁治疗过程中是否出现腹泻及头晕副反应有关，其中携带T等位基因的患者风险较高。CRY2基因rs10838524位点多态性可能与使用SSRIs抗抑郁治疗过程中出现的副反应无关。上述结果可为将来深入研究个体化及精准化的抗抑郁治疗提供部分理论依据。

本研究不足之处在于脱落率较高，数据收集不充分，分组后例数过少，随访时间较短，未能观察长期疗效，以及疗效的稳定性及其与相关基因多态性的关联性仍需继续观察，因此对本研究疗效结果的推断仍应谨慎。并且本研究也未考虑到基因的连锁不平衡、基因交互作用及基因与环境之间的交互作用。未来应在扩大样本量、充分收集数据的基础上进行深入研究，以进一步证实本研究的结论。