张廷建，宋园园

(1.蚌埠医学院 全科医学教育发展研究中心，安徽 蚌埠233020；2.上海城建职业学院，上海 201415)

0 引 言

近年来，我国医疗卫生服务面临的一个突出问题是“看病难、看病贵” ，其主要原因是居民过于集中于大医院就医，大大超过其医疗服务供给能力而形成“难”和“贵”问题[1]。1996年原国家卫生部推出双向转诊分级诊疗制度(以下简称分级诊疗制度)，意在将大部分的“小病”通过在基层医疗卫生机构中解决，使大医院有限的“优质”医疗资源能够为真正需要的病人服务，从而大大提高医疗资源的利用率。如今20余年过去了，尽管分级诊疗制度在多轮医改中都作为重点建设内容，但是事与愿违，大医院“人满为患”，小医院“门可罗雀”的现象不仅没有改变，反而有越演越烈的趋势。统计资料[2-3]显示，2005～2016年间，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比呈连年下降趋势，从63.3%降到55.04%，而医院的诊疗人次占总诊疗人次比从33.8%上升到41.22%；另外在从各级医院诊疗人数占医院总诊疗人数比来看，一级、二级医院都呈下降趋势，三级医院呈上升趋势，从28.64%上升到49.79%。那么，为什么国家大力推行分级诊疗制度，而群众仍然涌向大医院就医，这是当前应当深入思考的问题，这不仅涉及医疗卫生体制改革战略目标的实现，而且由于基层医院的闲置会造成新的更大医疗资源浪费。

构建分级诊疗制度的根本目的是为了更好地满足群众的就医需求，因此，本文从群众择医视角来研究分级诊疗问题，具有重要的理论和现实意义。通过了解群众选择大医院就医行为的影响因素，进而为促进分级诊疗制度落实提出相关对策。

1 关于分级诊疗制度

1.1 国外分级诊疗制度相关经验

分级诊疗是根据患者病情和治疗难度，而分别在相应级别医院就医的制度，是国际上公认的高效、经济的医疗就医模式。现代意义上的分级诊疗概念起源于发达国家的医疗服务体系模式，通常是建立三级医疗预防保健网。当前各国分级诊疗制度运行良好的主要经验有：① 以强基层为基础，实现基层首诊和双向转诊，基层医院不仅提供“六位一体”的医疗保健服务，而且决定着患者能否向上级医院转诊。② 以高水平的全科医学教育为重要支撑，使全科医生能够真正发挥居民健康“守门人”功能，主要体现在培养学制长、全科医生准入制度严格、终生制学习等方面。如在英国，要成为全科医生需经过5年医学本科教育、1年基础培训、3年全科专业学习，最后还要通过理论、实践和日常的评估等考核，并且是终生制学习；在美国，要经过4年理工本科教育、4年医学基础课程与临床课程，毕业后还要经过住院医师培训和科室轮转才有资格考试成为全科医生，而且实行终身制学习，每6年参加一次全科医师再认证考试。③ 以完善和严格的制度为保障。英国除了急诊危重症患者可以直接到上级医院就诊外，其他疾病必须由全科医生首诊，患者如果没有通过全科医生转诊直接到上级医院就诊不能直接收治，医保也不予以支付。在德国，若病人没有通过转诊直接到大医院就诊，保险公司对病人的医疗费用不支付，病人需要全额自付医药费[4]。

1.2 我国分级诊疗制度的实施困境

我国当前分级诊疗制度是在学习借鉴国外相关制度基础上，经历了一次次的构思与调整,是大力推行的就医秩序。按照分级诊疗制度构想，绝大部分病人将被分流到基层医院就医，只有少部分病人经转诊到大医院接受进一步治疗，在大医院接受治疗完成后转回社区医院进行康复治疗[5]，这样就可使就医人群分布呈以基层医院为基础的正三角形，避免小病大医现象，从而大大提高医疗资源的利用率。至今，这一构想难以实现，国家投入了大量人力、物力后并没有达到预想的分级诊疗目的，就医人群分布仍呈较为严重的倒三角形。为此，我国学者经过研究提出相应观点，如梁勇等[6]认为，我国分级诊疗体系建设的障碍主要为基层优质医疗资源紧缺、社区首诊制刚性不足、体制机制的硬约束、机构功能定位不清等，并提出了相应的改革措施。朱小强等[7]通过对比研究，建议应加强基层医生培养、明确不同级别医院职责、利用经济杠杆引导患者分流等。

1.3 分级诊疗与群众择医行为的关系

总的来说，分级诊疗与群众择医行为之间是互为因果的复杂关系，分级诊疗引导群众的择医行为，反过来群众择医行为决定了分级诊疗的实现与否及实现的程度。鉴于当前分级诊疗制度的基础、配套措施及保障机制等都还很不完善，我国所实施的还是比较审慎的分级诊疗制度，突出以人为本、群众自愿的基本原则，而并没有如德国、英国、日本等取消三级医院的门诊[8]。因此，当前我国分级诊疗制度建设，在择医行为决定分级诊疗这一层面上占据主导地位。由于医疗服务这一特殊“商品”关系到人的生命与健康，人们对于其“质量”的看重远远超出了一般商品，另外可能随着我国经济、社会的全面发展，交通、费用等可及性因素的影响作用进一步变小，因此尽管随着医院等级的增加，相同项目的医疗费用是递增的，甚至是相差悬殊，而且基层首诊具有方便、快捷等诸多利好，但却无法从根本上改变人们趋向于大医院就医的择医行为，由此造成分级诊疗制度的难以落实。

2 调研设计

2.1 研究对象概况

根据调研目的，以某大医院就医行为决定人(以下简称择医行为决定人)为调查对象，主要基于3个方面的考虑：① 对就医选择行为进行了细化，分为首诊到基层、经基层医院转诊到大医院、首诊到大医院、自主转诊到大医院等几种情况，其中后两种情况是不符合分级诊疗制度设定的行为；② 群众的择医行为不完全取决于主观择医意愿，而是各种影响因素综合作用的结果，因而分级诊疗实现与否及其程度，并不完全对应于群众的择医意愿，而是择医行为；③ 一部分患者如儿童、老人、重症病人等往往并没有择医能力或者在择医行为中不起决定性作用，笼统的以病人总体作为调查对象会产生系统性误差。综上所述，本研究以择医行为决定人为调查对象，有利于提高研究的精确性。排除标准：意识不清，无法正确理解问题，或有语言表达障碍。通过了解其医院选择的主要原因，探寻促进分级诊疗制度落实难问题的解决办法。

2.2 调研过程

选取在该医院见习的20名临床医学专业学生作为调查员，并进行规范化培训。采用自制调查表结合个人访谈方式进行现场调研，自制调查表内容包括以下4个方面：① 调查对象一般情况，包括年龄、性别、文化程度、收入水平；② 医院选择情况，包括首、转诊情况和选择原因；③ 对就医医院医疗水平的了解渠道；④ 对分级诊疗制度的知晓情况。采用方便随机抽样法，选取在安徽省某大型综合医院(三级甲等)就诊的择医行为决定人进行现场调查，共发放问卷527份，去除不合格问卷，回收有效问卷504份，有效回收率为95.6%。

3 调研结果及分析

3.1 调查对象基本情况

本次所调查的504名择医行为决定人，其中男性占59.3%；年龄<20岁(4.37%),20～30岁(18.25%),30～40岁(15.48%),40～50岁(21.03%),50～60岁(17.66%),>60岁(23.21%)；学历为初中及以下(38.8%),高中(中专)(28.7%),大专(高职)(20.0%),本科及以上(12.5%)；家庭人均月收入为<1 000元(18.1%),1 000～2 000元(18.4%),2 000～3 000元(34.8%),3 000～4 000元(15.8%),4 000～5 000元(7.3%),≥5 000元(5.6%)。由以上分布可以看出，调查对象具有较好的代表性。

3.2 首、转诊情况及医院选择原因

如表1所示，在504名调查对象中，有425名为首诊和自主转诊，占调查对象总数的84.33%，其选择大医院的主要原因为：认为大医院技术水平高(82.12%),名气大(49.65%),医疗安全保障好(41.41%),服务态度好(27.29%),交通方便(15.53%),价格合理(5.56%),其他方面(1.88%)，认为基层医院医生技术水平低(83.06%),设备差(63.29%),担心出现意外无法抢救(36.71%),卫生条件差96人(22.59%),其他原因(5.88%)、收费不合理(4.71%)。

表1 就医首、转诊状况及医院选择原因

3.3 关于就医医院医疗水平的了解渠道

如表2所示，对就医医院医疗水平的了解渠道依次为：自身经验(45.65%),亲友、熟人介绍(40.00%)，基层医生推荐(9.65%)，媒体宣传(4.71%)。

表2 关于就医医院医疗水平的了解渠道(n=425)

3.4 对分级诊疗制度的知晓状况

如表3所示，对分级诊疗制度的知晓状况为不知道(54.35%)，略知道(29.88%),知道大概(14.12%),非常了解(1.65%)。

表3 关于分级诊疗制度的知晓情况(n=425)

4 讨 论

调研结果显示，在该三甲医院就诊的绝大部分病人(84.33%)未经基层医院转诊或自主转诊，从而形成大医院就诊患者聚集现象。这是居民的越级诊疗行为，是形成到大医院看病难、看病贵的重要原因[1]。那么，群众“绕”过方便而便宜的基层医疗机构而涌向大医院就医，实际上反映了当前人民群众对优质医疗服务的需求和优质医疗资源稀缺之间的矛盾。

综合分析，择医行为的主要影响因素还是医院的医疗技术水平，价格、交通、服务态度等方面的影响作用较小。由于当前我国采取的是较为宽松的分级诊疗制度，没有硬性规定“基层首诊”和取消大医院门诊，因此群众择医空间较大，再加上不同级别医疗机构在服务项目上存在较多重合，从而造成大医院和基层医院之间实际上存在一定程度的竞争关系。尽管当前国家加大了对基层医院的扶持力度，国家试图通过发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动[9]，但是基层医院在总体服务水平、医疗设施、学科覆盖等方面都无法与大医院相比，因此在激烈的市场竞争中只能处于劣势[10]

群众不选择基层医院就医的主要原因是对基层医疗机构技术水平不信任。这其中既有现实因素：即初级医疗资源相比大医院增长速度慢[11]；全科医生的培养质量低，以转岗培训为主，学历和职称普遍较低[12]。因而造成医院等级差异决定医疗服务质量差异十分明显，基层医院医的业务水平生往往也较低[13]。同时,也有着主观认识因素：由于缺乏医疗服务质量第三方监管机构[14]，当前群众了解医院医疗水平的渠道主要是个人经验和亲人熟人介绍，既不客观、全面和准确，也不利于引导民众改变对基层医院的认知偏见。另一个重要原因是群众不了解分级诊疗制度，这与王亚莉等[15]研究结论一致。调研显示关于分级诊疗制度的知晓率，竟然有超过一半以上(54.4%)的人不知道，仅有约1.6%的人非常了解。这显然不利于群众分级诊疗自觉行为的形成，同时也容易造成群众对分级诊疗制度产生认知偏见，可能只是简单地将其理解为，花更多的钱意味着获得更好的医疗服务，这也不利于分级诊疗制度的推行。

5 建议与结语

(1)通过“强基层、强医生”的供给侧改革，提高基层医院的医疗技术水平，特别是提高以全科医生为代表的基层医务人员培养水平，使不同级别医院的服务差异体现在分工上，而不是在质量上，从而吸引群众到基层医疗机构就医[11]。

(2)加强分级诊疗制度和相关保障机制建设，特别是要明确医疗机构层级功能定位[9]，形成医院间合理的分工合作与竞争关系，进一步，在同级医院间引入适当的竞争机制，不同级医院则是体现更多的分工合作关系。

(3)建立具有公信力的医院服务质量信息监测和发布渠道，既能够使群众及时、准确地获得医疗服务质量信息，从而培养理性就医行为，同时也有利于督促医院不断提高服务质量，引入合理的竞争。

(4)加强分级诊疗制度的宣传。除了可以采取传统的电视、报纸、宣传栏及专题讲座等形式外，还可以运用微信、微博等现代媒体工具加大宣传力度，通过宣传使群众能够充分了解分级诊疗制度，并逐步形成新的就医理念和习惯。