郑少立 姚欣强 李宗泽 陈建庭

南方医科大学南方医院脊柱骨科（广州510515）

近年来，由于HIV 毒感染、细菌耐药和人口迁移，结核病在发展中国家已经成为成年人死亡的主要原因之一。骨关节是肺外结核最常见的感染部位，脊柱结核占全身骨关节结核比例最高，约50%。腰骶椎骨结核病系位于L3 及L3 以下椎体发生的结核，发病率约占脊柱结核的10%～15%［1］。腰骶部由于其活动度较大，负重较大的生物力学特点，手术目的除了清除结核病灶外，还需重建腰骶部的稳定性及力线传导。近年来，很多学者开展经后路病灶清除腰骶重建技术治疗腰骶椎结核，并取得较满意临床疗效。本文回顾性分析2003年1月至2016年1月因腰骶椎结核于我院采用一期单纯后路手术方案治疗的患者46例，评估一期后路内固定腰骶重建治疗腰骶结核的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）通过实验室检验、影像学或术中活检病理学确诊为L3 及L3 以下间结核患者；（2）合并椎间隙狭窄、椎体破坏或塌陷；（3）显著的临床症状，例如腰骶部疼痛、神经根性症状或马尾神经症状，术前经过2 周以上的规律抗结核治疗；（4）至少1年以上完整随访资料的患者。排除标准：（1）伴先天变异、外伤史、肿瘤或有其他脊柱感染病史患者；（2）结核发生部位在L3 以上者；（3）随访资料不完整的患者。共纳入患者46例，其中男26例，女20例，年龄18～83岁，平均（47.7±16.4）岁。结核累及L5/S1 11例，L4/5 14例，L3/4 15例，L3～S1 两个节段及以上者6例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛症状，部分患者合并下肢疼痛、麻木或者无力等症状。术前疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为（7.1±1.3）分。术前ESR（56.9±33.5）mm/h，CRP（49.3±61.3）mg/L。神经功能按美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分级C 级3例，D 级11例，E 级32例。影像学方面，术前常规行腰骶椎正侧位X 线片、CT 平扫、MRI 检查，结果显示均有椎间隙狭窄、椎体破坏或塌陷，合并椎旁脓肿30例。取患者腰骶角（S1 上终板矢状径与水平线的夹角）来评估患者腰骶部的稳定性。术前腰骶角（30.6±8.7）°。9例患者胸片提示陈旧性肺结核，1例患者胸片提示粟粒性肺结核，经抗结核治疗病情稳定后再行手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备患者入院后完善相关X 线、CT、MRI 检查及ESR、CRP等相关的术前检验，术前给予四联抗结核（利福平0.45 g/d 口服，异烟肼0.30 g/d口服，吡嗪酰胺0.75 g/d 口服，乙胺丁醇0.75 g/d 口服）治疗2～4 周，纠正低蛋白血症及贫血，静脉给予营养支持治疗。

1.2.2 手术方法气管插管全麻，患者取俯卧位，保持腹部悬空，以免受压，常规消毒铺巾。以患椎为中心行后路正中切口（需取自体髂骨者植入者先经髂棘取髂骨），暴露病变节段上下各1～2个节段，视患椎破坏情况考虑是否行经患椎或跨患椎行椎弓根钉固定，如骶椎破坏严重可行髂骨钉固定，C 臂机透视椎弓根钉置入满意。将病变较轻的一侧先行撑开固定，以方便椎间植骨。咬骨钳咬除棘突、椎板及其周围附着软组织。暴露病灶后将残留的椎间盘、死骨、硬化骨及干酪样物质取出送活检，用刮勺及骨刀彻底清除病灶，确定病灶彻底清除干净、椎管减压彻底后，洗必泰冲洗浸泡后大量生理盐水反复冲洗。更换手套，选适合长度金属棒固定矫正畸形。根据椎体缺损情况置入长度适宜的自体髂骨或内固定材料，拧紧尾帽。局部用链霉素注射剂（视病变情况置入1～2 g）。放置引流管，缝合切口，干洁敷料包扎。

1.2.3 术后处理术后常规二代头孢预防感染1 d，同时四联抗结核治疗，引流量＜30 mL/d时拔出引流管。术后视患者恢复情况3～7 d 指导患者床上进行腰背肌功能锻炼，1周左右佩戴护腰下床活动，术后佩戴护腰3个月。四联化疗9～15个月，定期复查ESR、CRP、肝肾功及X 线片。

1.3 观察指标记录患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后早期并发症。记录术后患者的腰痛VAS 评分、腰骶角与术前进行比较。记录末次随访时患者ESR、CRP、腰痛VAS评分、ASIA分级、腰骶角并与术前进行比较。Kirkaldy-Willis 改良标准［2］评价末次随访时患者的情况。植骨愈合按Moon植骨融合的标准［3］。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差表示，采用配对t检验或χ2检验对术前、术后以及末次随访时数据进行比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况上述所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为（213.2±58.7）min，出血量为（403.4±303.2）mL。术后住院时间为（11.0±3.3）d。术中未发生神经、血管损伤、重要脏器损伤或者脑脊液漏等严重并发症。患者术后腰痛VAS评分较术前明显降低，腰骶角较术前增大，差异具有统计学意义（表1）。2例患者术后发生切口感染、皮下积液，积极抗感染、加强换药后切口愈合。其余患者术后切口均一期愈合。

2.2 随访结果平均随访时间为（40.1±26.5）个月。有2例患者因术后未坚持规律抗结核治疗，复发再次住院，其中有1例窦道形成，予清创引流缝合后愈合，另1 位患者经保守治疗后恢复。无需行二次手术取出内固定者。4例患者随访时发现有断钉现象，3例发生在S1，1例发生在L5，但均未对患者日常生活造成影响，故未予取出。末次随访所有患者X线片按Moon植骨融合的标准均提示较好的骨性愈合；ESR、CRP均恢复正常，分别为（8.0±4.7）mm/h和（3.0±3.4）mg/L；腰痛VAS评分及腰骶角与术后对比无统计学意义（表1）；ASIA神经功能分级方面，14例术前神经功能障碍患者均恢复至E级。以Kirkaldy-Willis改良标准评价末次随访时患者的恢复情况，1例可，4例良，余42例均为优，优良率为97.8%。

表1 治疗前后VAS评分及腰骶角改善情况Tab.1 Improvement of VAS score and sacral slope angle before and after treatment

3 讨论

腰骶椎结核在临床上较为少见，但由于其特殊的解剖及生物力学特点，腰骶椎结核的治疗具有一定的争议性。与其他部位的脊柱相比，腰骶椎椎管容积较大，马尾神经对压迫的耐受性相对较强。不同于典型的胸椎结核和上腰椎结核，腰骶椎结核神经功能受损者相对少见，绝大多数患者主要的临床表现是由于坐骨神经或椎间盘表面的神经末梢被炎性物质刺激导致的腰骶部疼痛。在本研究纳入的46例患者中，所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛症状。有14例患者术前神经功能轻度受损，ASIA 分级为C或D 级，未见严重神经功能受损患者。但是，腰骶部由于椎体较大，血供相对不足，一旦结核杆菌定植于该处并扩散，抗结核药物很难渗透将其杀灭。而且，作为人体脊柱最重要的承重及应力集中部位，腰骶部发生了结核除了病灶的清除外，腰骶力线的恢复及稳定性的重建在治疗中也尤为重视。综上所述，腰骶椎结核的治疗相对脊柱的其他部位较为困难［4］。对于腰骶椎结核的治疗，早期、联合、适量、规律、全程的药物治疗原则依然是根治最重要的手段。早期的腰骶椎结核，抗结核药物尚能够通过椎体周围的血运到达病变部位以达到杀灭结核杆菌及治愈的目的。即使采取了手术治疗也不能忽略抗结核药物的规范化使用。本研究中2例复发患者未坚持规律抗结核治疗是其复发的主要原因。随着病情的进展，结核杆菌被包裹在肉芽肿及坏死组织中，而且，考虑到腰骶椎血供相对不足，抗结核药物很难渗透到病变部位。腰骶椎结核手术目的包括清理结核病灶、解除病变节段的神经压迫、矫正腰骶部畸形、重塑腰骶部稳定性及维持全脊柱正常的力线传导。前路手术能够为清除结核病灶提供很好的手术视野，在很长一段时间内是治疗脊柱结核的金标准［5］。与脊柱其他节段相比，腰骶结合部所承受的载荷和压力最大，其伸屈活动范围也较大，比较容易合并退行性改变，再加上髂骨翼的阻挡，很难经椎体前方取得良好的内固定［6］，单纯前路对很多合并腰骶退变的患者未能达到很好的手术疗效。很多学者为了重建腰骶部稳定，尝试在前路病灶清除的基础上联合后路椎弓根钉内固定，取得了良好的效果，但前后路联合增加了手术的风险。近年来，陆续有学者提出了单纯后路治疗腰骶椎结核的理念［7］。

一期单纯后路病灶清除配合椎弓根钉或髂骨钉腰骶重建，简化了手术操作，降低了手术的创伤。本研究中，所有患者均顺利完成手术，手术时间及出血量较文献报道的前后路联合明显减少［8］。VAS评分从术前（7.1±1.30）分降至术后（1.2±0.09）分，腰骶部疼痛症状改善明显。神经功能恢复方面，后路脊髓减压彻底，对于有神经症状的患者，术中可以通过病灶清除及恢复椎间高度从脊髓后方、侧方、前方进行270°彻底的减压。本研究中有14例患者术前存在神经症状，根据ASIA分级末次随访均恢复至E 级。后路钉棒系统在维持脊柱力线方面具有明显优势，这对合并腰骶退行病变的患者来说意义重大。本研究术后腰骶角（34.5±7.6）°较术前（30.6±8.7）°有较明显的矫正（P＜0.01），且末次随访时能够很好的维持（术后腰骶角与末次随访时进行对比，P＞0.05）。对于患椎置钉与否，笔者结合相关文献总结的经验是对于未侵袭到中后柱或者侵袭范围上下没有超过椎体1/2的患者，可以考虑经患椎置钉，使腰骶部的稳定性得到加强，同时可以避免牺牲过多节段的活动性。腰骶部由于其解剖结构特殊，骶骨破坏严重时可用髂骨钉经骨盆固定。本研究中4例患者在术后随访的2～4年中发现有断钉现象。4例患者均获得较好的骨性愈合，未发生明显的内固定断裂导致的不良症状。其中S1 发生的断钉有3例。笔者猜测这与L5/S1 活动度较大、承受的剪切力较大有关。这也提示腰骶椎结核患者在S1 椎体的置钉过程中应谨慎，在S1 行非融合内固定应尽量避免。在获取良好的钉道把持力的同时，置钉方向要结合患者腰骶部力线及腰骶结合处的剪切力，以达到最好的力学稳定效果。末次随访时，所有患者均获得良好的骨性愈合，ESR、CRP 均恢复至正常。以Kirkaldy-Willis改良标准评价末次随访时的手术疗效，优良率为97.8%，说明一期单纯后路腰骶重建技术治疗腰骶结核的疗效是值得肯定的。

综上所述，腰骶部结核的治疗中，抗结核药物治疗必须贯穿整个治疗的始终。一期后路内固定腰骶重建治疗腰骶部结核对患者创伤小，能够达到有效清除病灶、重建并维持腰骶部稳定性的目的，患者术后腰骶部疼痛症状及神经功能能够得到有效改善。