张印 张军

摘要：胃癌的手术范围在过去30年里一直存在争议，关于淋巴结清扫范围的选择、是否需常规联合胰尾/脾脏、腹主淋巴结清扫及其对患者生存获益的利弊一直是胃肠外科研究方向。本文结合国内外相关研究，通过比较不同淋巴结清扫范围并发症发生率、疾病特异性病死率、长期生存获益等差异，总结出较优方案，旨在为临床提供一定理论参考。

关键词：胃癌;淋巴结清扫;手术范围

中图分类号：R73;R81                                文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.018

文章编号：1006-1959（2019）07-0057-04

Abstract：The surgical scope of gastriccarcinoma has been controversial for the past 30 years. The choice of lymph node dissection， the need for routine combination of pancreatic tail/spleen， abdominal main lymph node dissection and its pros and cons to benefit patients have been a gastrointestinal surgery studydirection. In this paper， combined with relevant research at home and abroad， by comparing the differences in the incidence of complications of different lymph node dissection， disease-specific mortality， long-term survival benefit， and summarizing the better program， the aim is to provide a theoretical reference for clinical.

Key words：Gastric carcinoma;Lymph node dissection;Scope of surgery

胃癌（gastric carcinoma）是全球癌症死亡第2大原因，发病率在世界各地有差异，我国发病率居第2，死亡率第3[1]。在日本因属于常规筛查，往往检出胃癌较早，生存率优于其他国家[2]。内窥镜下粘膜内胃癌切术适用于早期胃癌，而进展期胃癌唯一的治愈措施是手术切除。目前，淋巴结清扫范围一直是医疗界争论的问题，1980年后，亚洲国家胃癌的标准术式是扩大胃癌根治术，手术方式参照日本胃癌研究会制定胃癌的规约[3，4]，对于胃体胃癌根治术包括近端、远端和全胃胃癌根治术3种，具体方式与肿瘤位置、大小、病理分型、分期的不同和术者个人的经验相关[5，6]。总体上胃部分切除术与全胃切除术相比，并发症发生率较低，长期生存率相同[7]，但切缘阳性者除外，这指出每次手术冷冻切片检查的必要性，特别是对于分化程度低的肿瘤，在这种情况下，有观点认为需对所有肿瘤分化差的患者进行全胃切除术[8]。中外观点大致相同，但关于淋巴结清扫方式选择，亚洲国家多选择D2淋巴结清扫，而欧美国家则更多应用D1淋巴结清扫，直至2010年才开始将D2淋巴结清扫纳入治疗范围，这种淋巴结清扫范围差异可能是的东方国家胃癌患者生存率较高的因素。本文结合国内外研究，分析了进展期胃癌淋巴结清扫手术方式的选择，总结如下。

1胃癌淋巴结解剖

随着原发性肿瘤浸润胃壁层次增加，淋巴结转移的风险增加。目前定义了胃周围16个不同的淋巴结站[3]，将这些淋巴结站进一步分为4组。胃癌D1淋巴结清扫包括胃（近端、远端或全胃）加上胃周淋巴结（第1～6站）;胃癌D2淋巴结清扫，增加了胃左淋巴结，肝总动脉淋巴结，脾门淋巴结和左肝十二指肠动脉淋巴结（第7～11站）;D3和D4淋巴结清扫扩大到包括肝十二指肠淋巴结和主动脉旁淋巴结（第12和第16站）。根据肿瘤的位置，可以对该淋巴结站进行微小的调整[6，9]。

2淋巴结清扫范围选择

1881年Billroth首次进行胃癌胃切除术时，手术移出了一些肿大的淋巴结，但是患者因手术后肿瘤复发，4个月后死于肝转移。自此，淋巴结清扫的程度一直是胃癌手术争论的话题。研究认为，大范围清扫淋巴结可以提高治愈的機会，但当无淋巴结转移，或未侵犯该淋巴结时，无需扩大切除范围;当胃癌已经广泛转移或发展为全身性疾病，手术治疗则会增加并发症的发生率和死亡率。

2.1 D2与D1淋巴结清扫  在20世纪80年代，与美国相比，日本的胃癌各分期特异性5年生存率更高[7]。造成这些差异原因之一是淋巴结清扫程度的不同。为了证明各期特异性存活率的差异是由于淋巴结清扫范围的不同，西方国家做许多了D1和D2术式的随机对照试验。

Cuschieri A等认为D2组比D1组患者术后并发症（D1 vs D2，28% vs 46%）、死亡率（术后30 d 4.5% vs 10.5%）和总住院天数（9.8% vs 13%）显著增加，该研究D2组进行了较多胰尾和脾联合脏器切除[10]。随后，MRC试验团队再次发布了5年随访结果[11]，结果为两组5年生存率、胃癌相关死亡率均无显著差异，但D2组术后并发症和围术期死亡率显著增加。同时，他们观察到D2组在排除了胰体尾/脾切除因素的亚组分析中显示出生存优势。最终结论为不联合胰体尾/脾切除的D2淋巴结清扫可能获益较大。Bonenkamp JJ[12]等进行了一项多中心随机对照试验，选取荷兰80家医学中心711例胃癌患者进行分组，D1组 380例，D2组331例。结果示D2组和D1组的5年生存率和复发风险无显著差异（47% vs 45%）， D2组死亡率（10% vs 4%）、并发症发生率（43% vs 25%）高于D1组， D2组的平均住院时间明显延长（22 d vs 18 d），再次手术率更高（16% vs 8%）。Cuschieri A和Bonenkamp JJ试验中D2淋巴结切除术后的高死亡率原因考虑主要因素：①入组中心太多，手术质量无法评估;②随访时间过短，D2生存获益在5年随访中有逐渐增加趋势。基于此，Degiuli M[13]等进行了D1-D2随机对照实验，结果显示，与D1相比，保留胰/脾的D2并未增加术后并发症（10.5% vs 16.3%，P<0.05）、围手术期死亡率（1.3% vs 0，P<0.05）和再次手术率（2.6% vs 3.4%，P<0.05）。说明在保留胰/脾的情况下，D2具有与D1相同的并发症发生率和死亡率[13-15]。但患者是否存在D2的生存获益，尚不明确。

关于脾脏切除是否有益于生存目前仍存在争议。一方面，有研究认为脾脏的移除是有益的，其有助于充分的清扫第10和第11淋巴结站，从而提高存活率;另有研究认为脾脏的移除可能增加并发症发生率，如胰瘘、腹腔脓肿和吻合口漏发生率增加。Cuschieri A等[11]研究显示，去除脾脏和胰尾可导致患者死亡率大幅度增加，D2组较D1组最严重的并发症是胰瘘（3% vs 1%）、腹腔脓肿（17% vs 8%）和吻合口漏（9% vs 4%）。该研究分别对112例和124例患者进行D10和D11淋巴结清扫。在第10站的18例淋巴结转移患者中，11年后随访存活率为11%。在第11站转移的24例患者中，11年后随访存活率为8%。 在第10站和第11站无转移的患者中，11年存活率分别为27%和35%。该研究对无胰脾切除的患者进行后续亚组分析显示，D2淋巴结清扫患者的存活率显著优于D1淋巴结清扫。这些结果提示，如果可以有效预防并发症，则进行D2根治术对于患者更有益[16]。该研究15年后随访显示，与D1手术相比，D2与较低的局部复发和胃癌相关死亡率相关。说明在临床经验可行的情况下，保留脾脏的推荐D2淋巴结清扫作为进展期胃癌患者的手术方法[17]。

国内方面，丁波等[18]研究显示，保脾组、切脾组均未见严重并发症，两组脾门淋巴结阳性率无统计学差异（12.3% vs 13.2%，P>0.05）。其认为保留脾脏的脾门淋巴结清扫有一定的优势，同时可减少脾脏切除术后的各类损伤，但该研究无后续随访数据，无法明确是否生存获益。何裕隆等[19]研究指出，进展期胃癌浆膜浸润和局部淋巴结浸润时脾门淋巴结转移阳性率可达20%，未接受联合脾脏切除治疗的胃癌患者预后差，而胃癌根治术联合脾脏切除者与淋巴结无转移者预后较好。同时该研究显示，保脾组与切脾组5年生存率分别为38.7%、16.9%。认为联合脾脏切除的患者预后较差，若脾脏未直接受肿瘤侵犯，应进行保脾切除。刘启领等[20]研究认为，保脾组与切脾组围术期生存率（OR=1.57，95%CI：0.59～4.23，P>0.05）、5年生存率（OR=0.80，95%CI：0.60～1.06，P>0.05）无差异，而切脾组术后并发症发生率明显较高（OR=2.51，95%CI：1.90～3.33，P<0.05），认为胃癌根治术中，联合脾脏切除不能获益，相反会增加术后并发症发生率。

目前，多数研究认为脾门淋巴结受累患者的预后较差[21，22]，考虑到胃癌根治术联合脾脏切除不能提高患者生存率，但增加了并发症发生率，因此不建议进行脾切除术，除非脾脏已存在肿瘤侵犯。

2.2 D3淋巴结清扫  Wu CW[14]等比较了D1和D3差异，将5年总存活率及5年疾病特异性存活率作为主要终点，结果显示D3与D1达到R0切除的5年肿瘤复发率并无差别（40.1% vs 40.3%），D3组5年总生存率（59.5% vs 53.6%）、5年肿瘤特异性生存率（63.1% vs 57.8%）占优。虽然D3组术后并发症较多，但与生存获益相比，其在可接受范围内。因此，认为D3为胃癌患者提供的生存益处超过D1[14]。

2.3 D2+腹主动脉旁淋巴结清扫  Sasako M[15]等比较了D2与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND+D2），研究共纳入523例患者，D2组263例，D2+PAND组260例，D2组、D2 + PAND组术后并发症发生率分别为20.9%、28.1%。两组患者在吻合口漏、胰瘘、腹腔脓肿、肺炎或术后30 d内死亡率并无显著差异。D2+PAND组的手术时间较长，失血量较多。随访显示，两组5年生存率、复发率及存活率无显著差异。说明更大范围的淋巴结清扫（D2+PAND）并未改善患者的存活率，因此D2+PAND不建议作为根治性胃癌切除术的标准术式。

3总结与展望

据日本胃癌筛查机构统计，与西方国家相比，日本的胃癌发病率高出2～7倍，欧美等西方国家胃癌患者的5年生存率显著较低，可能的影响因素是欧洲外科医生对胃癌的熟悉程度较低。因此，增加专业的外科医师或建立标准化术式是改善胃癌患者预后的关键。改善胃癌患者生存预后的另一个方案是同步数据监测，通过數据统计分析，可以分析患者术后并发症发生率、死亡率、淋巴结清扫范围以及腹腔镜使用的影响因素，从而改善患者预后，提高生存期。

治愈进展期胃癌患者的唯一方法是包含肿瘤的完整胃切除术，并进行充分的区域淋巴结清扫。D2淋巴结清扫应该是进展期胃癌的标准淋巴结清扫术，只有在肿瘤直接侵犯脾脏和胰腺的情况下才需行脾脏和胰体尾联合脏器切除术，目前，不建议D2+腹主动脉淋巴结清扫作为胃癌根治的标准术式。建立标准化术式及同步数据监测，可能为进一步改善胃癌预后结局的方法。

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收稿日期：2018-12-15;修回日期：2019-1-9

编辑/王朵梅