吴嘉祥，赵文国

(华北理工大学附属医院骨科，河北 唐山 063000)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是一种常见的膝关节损伤，关节镜下ACL修复手术是目前临床上最为主流的伤后治疗方式[1]。近年来修复技术和理论不断改进，目前学者们对于ACL重建过程中交叉韧带残端的保留与否仍存在较大争议[2-3]。因此，本研究回顾分析华北理工大学附属骨科医院2015年5月至2017年5月期间采用关节镜经行ACL重建的病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)患者明确膝关节外伤史；b)抽屉试验(+)；c)Lachman试验(+)；d)MRI显示ACL完全断裂且为新发损伤；e)残端长度大于5mm，且残端直径大于原韧带直径1/2。排除标准：a)合并骨折；b)合并骨性关节炎或关节囊肿；c)不能耐受手术者。最终纳入病例53例。

2015年5月至2016年5月期间未保留残端患者27例，其中男14例，女13例；年龄16～52岁，平均(29.8±6.31)岁；左侧13例，右侧14例；合并内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤6例，内侧副韧带损伤1例。2016年6月至2017年5月期间保留残端组患者26例，其中男14例，女12例；年龄16～54岁，平均(31.43±5.38)岁；左侧15例，右侧11例；合并内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤7例，内侧副韧带损伤2例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有手术均由同一治疗组医师完成。本研究所采用的不同手术方法经我院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意，并在术前签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 手术过程 患者均取仰卧位，采取硬膜外麻醉，麻醉效果满意后，大腿根部上充气式止血带，采用膝前内侧、前外侧常规入路，做切口行关节镜检查。若合并有半月板损伤的患者，行半月板缝合或切除术。

1.2.2 腓骨长肌腱取法 两组患者均采用腓肠肌作为自体移植材料，术中解剖出腓骨长、短肌腱，用取腱器取出腓骨长肌腱近端，沿腓骨长肌腱向上分离至第五跖骨基底处，截取长度为22～27 cm带部分肌腹组织的腓骨长肌肌腱。修剪后折叠编织缝合，制成长约12 cm，直径约3～8 mm的两股肌腱束，生理盐水纱布保护备用。

1.2.3 骨隧道建立 a)股骨隧道的建立。两组患者均采用相同方法建立股骨隧道，屈膝70°～90°，置入股骨端定位器，于右膝11点或左膝1点位置依次钻入克氏针至股外侧皮肤，更换空心钻头，获得股骨骨隧道。注意避免损伤残留束支和止点。b)胫骨遂隧道的制作。保留残端组，清理髁间窝并暴露股骨髁间窝外侧后壁，在尽量保留胫骨和股骨髁间窝的残端长度及直径的前提下，将残端韧带纤维及滑膜做适当修整，保留残端的连续性和完整性，并保证所保留的残端的长度至少大于5 mm，平均(8.46±2.21)mm，且残端直径大于原韧带直径1/2。放入ACL胫骨定位器，调整角度为55°，尖端至于残端中央，先钻入克氏针、再更换相应直径的空心钻头钻取隧道；c)不保留残端组。完整的清除残存的胫骨及股骨侧ACL残端组织，在胫骨等长点打入克氏针，再更换相应直径的空心钻头钻取隧道并清理关节腔骨碎屑。

1.2.4 韧带重建 用引导线将移植物牵引入胫骨骨隧道，股骨侧用Endobutton纽扣钢板固定系统固定，胫骨侧用Intrafix固定，屈膝30°，中立位固定韧带。检查满意后，置引流管并缝合切口。弹力绷带加压包扎。

1.2.5 康复训练 所有患者术后24 h拔出引流管，患处冰敷48 h，并佩戴可活动支具，早期行躁泵练习、直腿抬高联系、股四头肌锻炼等。术后2周逐渐调整支具角度至6周完全除去，达到患肢完全负重。嘱患者2～6个月内逐渐恢复日常活动，6个月后可适量参加剧烈活动。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、总住院时间、切口愈合及并发症发生情况。术后随访至1年，采用被动角度重复试验测量患者膝关节本体感觉评估患者本体感觉恢复情况；采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分、Tegner运动评分评估膝关节功能；Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验、KT-1000侧-侧差值测量检查膝关节的稳定性和活动度，评估疗效。

2 结果

术后53例患者均随访1年，手术切口均I期愈合，无静脉血栓、关节腔感染、积血、韧带断裂等并发症。

两组患者术中出血量、术后引流量、总住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术时间比较，保留残端组比不保留残端组长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的KT-1000侧-侧差值比较，术前时差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月时保留残端组均优于未保留组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月时差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的位置觉侧-侧差值比较，术后6个月时保留残端组均优于未保留组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月时差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

两组患者Lysholm评分、IKDC评分、Tegner运动评分比较(见表2)，术前时差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月时保留残端组均优于未保留组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月时差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验比较(见表3)，术前、术后6个月和12个月时差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ACL是膝关节内的一个重要稳定结构，ACL的损伤或者断裂可以导致明显的膝关节不稳定，进而引发关节软骨和半月板的损伤，严重影响人们的日常生活[5]。ACL损伤可以选择保守治疗和手术治疗，但是对于ACL断裂的患者，一般选择早期手术治疗[6]。

随着关节镜技术的发展和普及，关节镜下ACL重建术已取得了满意的临床效果，但是文献显示，目前ACL重建术后的失效率约为8%～25%[7]。对此，许多学者通过临床积累的经验和研究提出，在行ACL重建术时尽可能保留ACL断裂后的残端组织可以达到较为满意的临床疗效[8-9]。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、KT-1000侧-侧差值和位置觉侧-侧差值比较

表2 两组患者手术前后Lysholm评分、IKDC评分、Tegner运动评分比较分)

表3 两组患者手术前后Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验比较(例)

目前在自体移植物的选择上一般是采用自体骨-髌腱-骨或腘绳肌腱两种[10]，但是在前期研究中，笔者发现，选用腓骨长肌腱作为移植物，进行关节镜下ACI重建短期临床效果更好[11]。在此基础上，进一步研究了保留胫骨残端的ACL重建对患者术后恢复情况的影响，结果发现，除保留残端组手术时间长于不保留组外，两组患者的围手术期间情况差异无统计学意义。同时，术后1年的随访中，两组患者在本体感觉、膝关节功能和稳定性的恢复情况上比较，差异均无统计学意义。但是术后6个月时，可以观察到保留残端组患者感觉评估、KT-1000侧-侧差值、Lysholm评分、IKDC评分、Tegner运动评分5个项目优于未保留组。提示保留残端的ACL重建术可能在近期疗效和恢复上有一定的优越性。

作为一个机械结构的ACL，同时也是一个重要的本体感觉器官，因此对于ACL的修复，不仅需要修复其机械功能，也要注意其本体感觉功能的恢复[12]。研究认为，断裂ACL残端仍然保留有部分血管和神经结构，内含大量的本体感受器[13-14]。Adachi[15-16]等研究发现，保留ACL残端有利于术后移植物血管再化的过程，且随访过程中患者本体感觉的恢复情况也明显优于去除残端的患者。Kim[17]等通过其研究发现，保留残端的ACL修复手术患者较不保留者有着更为稳定的术后膝关节恢复情况。这些残留结构的保存可能在术后患者移植物滑膜覆盖、膝关节功能结构、稳定性和本体感觉的恢复上起到重要作用[18]。

在本次研究中，两组患者的远期疗效与部分学者的研究结果不符[19-20]，但是近期疗效与Lee等[21]的研究结果相符。这可能与本研究的随访时间短、样本量少有关。保留残端的ACL修复术的远期疗效还待进一步深入探讨。

综上所述，本次研究认为，保留残端的ACL修复术在患者的早期本体感觉恢复、膝关节功能及结构稳定性的恢复有一定的优越性。