校医院，山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016

职业暴露是指医务人员在从事医疗护理等工作过程中意外被感染性病原体携带者或患者的血液、体液等感染了黏膜或皮肤，此外还可能是被携带病原体的血液、体液感染的针头刺伤皮肤导致被感染的情况[1]。调查研究表明，医务人员的职业暴露风险逐渐增大，这与各类传染病的发病率不断攀升有着密切关系。对于医务人员而言，面对如此之高的职业暴露风险，日常工作中自然会有较多的心理负担[2]。然而，护士在从事临床护理中接触到的各种职业暴露的危险因素最多，是职业暴露发生率最高的职业群体，受物理因素、化学因素、生物因素及社会心理等多种常见因素的影响。基于此，如何完善护理职业防护措施，对降低职业暴露风险有着显著的作用。本文基于常见的护士职业暴露原因，对成因进行深入的分析，并对减少职业暴露发生的应对措施进行研究。

1 资料与方法

1.1 对象

选取某一级综合医院102名护士进行问卷调查，共发出问卷102份，回收有效问卷96份，有效回收率94.1%。102名护士中，正式护士30名，聘用护士57名，实习护士25名。从事护理工作时间平均为10.9年。

1.2 方法

参考医院职业暴露检测软件，采用医院职业暴露登记表进行问卷调查。问卷调查内容包括：调查对象的年龄、学历、工作年限、工作科室、是否发生过职业暴露、是否接种疫苗、抗体产生情况及护理操作前是否了解患者的阳性体征、个人职业防护的意识及知识来源。

2 结 果

2.1 护士常见职业暴露风险因素

物理因素为锐器与针刺伤、辐射、负重、粉尘、噪声，其中锐器与针刺伤占主要(占97.9%)；化学因素为各种消毒剂、清洁剂，各种抗生素、化疗药物、毒性垃圾，其中化疗药物占主要(占31.2%)；生物因素为近距离接触各类感染病人，病人血液、体液和分泌物，其中近距离接触各类感染病人占主要(占90.6%)；社会心理因素为经期、孕期、哺乳期、工作压力、恶性事件、生物钟紊乱，其中恶性事件占主要(占88.5%)。见表1。

2.2 护士常见职业暴露风险防护措施

常见防护措施有做好职业安全教育、加强锐器伤的防护管理、加强医务人员劳动安全卫生保护、严格执行标准预防措施、药物伤害的预防、维护护士的身心健康，其中认为加强锐器伤的防护管理最为重要(占96.8%)。见表2。

2.3 护士常见职业暴露后应对措施

发生职业暴露后，医务人员不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用 0.5%碘伏消毒伤口。一旦存在感染乙肝的可能时，需要立即为暴露护士注射乙肝高效免疫球蛋白，并进行跟踪管理。出现职业暴露的情况后，立即上报医院感控办，上报内容包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口面积和深度、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、预防用药记录。见表3。

表1 护士常见职业暴露风险因素(n=96)

表3 护士常见职业暴露后应对措施(n=96)

3 讨 论

3.1 护士常见职业暴露风险因素

3.1.1物理因素 (1)锐器与针刺伤：通过本次调查分析，锐器与针刺伤的危险性远远大于其他途径，约占97.9%。统计数据表明，全球每天至少发生2740次意外针刺伤，会引起各种传染性疾病和血源性疾病[3]。其中最常见、威胁最大的病源是乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。(2)辐射：由于大多数护士不具备放射防护知识，对辐射防护认知率比较低。临床护士长期接触激光和红外线等，缺少防护手段，人体的排泄速度低于辐射的积累速度，很可能导致畸形甚至癌变；在无防护情况下接触紫外线、臭氧易引起角膜炎、结膜炎及皮肤红斑；吸入高浓度臭氧可引起气急、胸闷、肺水肿等。(3)负重：根据调查结果显示该项因素认知也比较低。护理人员长时间站立，体位相对固定，加之精神高度紧张，易引起腰部肌肉劳损，局部血循环不良而发生腰酸背痛、下肢静脉曲张。(4)粉尘：根据调查结果显示该项因素认知非常低。护理人员在整理手术用具和制作外科手术敷料时，如纱布、隔离衣、棉球等，会吸入粉尘，长年累月，可损伤呼吸系统功能，甚至形成矽肺[4]。(5)噪声：根据调查结果显示该项因素认知相对也比较低。护理人员长期工作在噪声大的环境中会引起心理、生理的应激反应，使护士产生头痛、疲惫、厌烦、焦虑的感觉，出现躯体化症状。

3.1.2化学因素 (1)各种消毒剂、清洁剂：医院常用戊二醛、氯消毒剂、乙醇等消毒剂，有着潜在的毒副作用，损害皮肤屏障，影响人的正常呼吸频率，如果长期接触戊二醛，甚至会导致职业性哮喘。(2)各种抗生素：在护理操作过程中因接触抗生素而导致过敏性休克以及引起慢性皮肤过敏的事件有过报道。(3)化疗药物：化疗药物具有药理毒性和毒副作用，虽然能够抑制和杀死人体内的肿瘤细胞，但是也会损害人体正常的组织器官功能[5]。为病人整理化疗药物，可能出现呕吐、恶心等副作用；对妊娠妇女可能引起自然流产，出现畸形胎等。研究表明，护士长期接触化疗药物，体内存在化疗药物的残留物[6]。(4)毒性垃圾：来自于体温计、血压计、电池等医疗用品里的水银是院内最常见而且容易忽视的毒性垃圾，具有一定的神经和肾毒性。

3.1.3生物因素 护理人员在处理门诊和住院患者以及在遇到急危重症患者时，对尚未明确诊断的患者以及不可能知晓患者是否患有传染病的情况下进行分诊、采血、留取标本、注射输液；给予各种抢救治疗，为患者吸痰、气管插管、洗胃、包扎伤口等，护理人员几乎与患者都是零距离接触，频繁接触患者的血液、体液、脓液、排泄物等，从而暴露在感染性危险因素当中。

3.1.4社会心理因素 临床女护士较多，医院的工作压力较大，女性的压力承受范围有限，身体较为孱弱，患者的疾病和死亡经常会影响女性护理人员的工作情绪，产生烦闷、伤心、难过等情绪。居民整体文化素养不断提高，患者的文化素养不同，对医院的医治水平和治疗环境拥有不同的认知，可能会与医护人员产生意见分歧，甚至出现医疗事故和纠纷事件。临床护士的工作压力大，白班、小夜班和大夜班都需要不同的护理人员，这种轮流值班制度，导致护理人员没有规律的生活作息，会出现代谢紊乱和睡眠不足的问题，工作效率下降，心理负担较大，进而导致职业危害的出现。

3.2 护士常见职业暴露风险防护措施

3.2.1做好职业安全教育 目前，我国医院管理者对护理人员的职业病防护重视不够，通过本次调查发现，90.6%护理人员希望加强相关知识的学习，从而努力提高自身防护能力。因此，定期组织护理人员培训学习，将职业伤害防护措施的培训作为对新入职人员及实习护士的考核是必要条件，是减少职业暴露的关键。

3.2.2加强锐器伤的防护管理 护士需要减少锐器伤害，按照《医疗废物管理条例》规定确定各类废弃物的处理原则。用过后的医疗废弃物应当丢弃在固定的医疗垃圾箱内，如将锐器物放在锐器盒中，减少锐器物的意外伤害。有报道[7]，使用锐器盒可使针刺伤的发生率降低50%。同时，护士在进行治疗和护理操作时应严格遵守操作规程，熟练掌握锐利器械操作技术，操作时养成戴手套的习惯，有利于减少血液污染。通过血液传播的传染性疾病，护士在接触此类病人时发生针刺伤，要立刻消毒和采取预防措施。

3.2.3加强医务人员劳动安全卫生保护 开展劳动安全卫生防护教育培训课程，让医务人员意识到劳动安全卫生保护的重要性，医疗机构保障医务人员的安全，医务人员保护自己的安全，增加各类防护措施和防护设备，采取各类应急处理措施，尽量减少职业暴露带来的危害。强化医务人员劳动安全自我防护的意识，通过规范医疗操作、疫苗接种、放射防护、物理隔离等方式，减少医务人员在职业环境中可能受到的危害。

3.2.4严格执行标准预防措施 为了减少血源性疾病的意外传播，保障医护人员的工作安全，WHO主张采用标准预防，认真执行七步洗手法是预防感染最简单、最有效的标准防护措施。一旦身体的暴露部位接触到患者的汗液、尿液和口水等，需要严格按照七步洗手法迅速清洗。医护人员要戴手套处理患者的血液和体液，同时正规着装，防止护理人员皮肤和衣服污染。不论是否有明显的血迹污染，或是接触非完整的皮肤、黏膜，必须采取防护措施。

3.2.5药物伤害预防 护士在配置化疗药物和护理操作中应在配有良好通风设备的场所进行，严格执行配制方法，明确注意事项，穿好防护衣，戴好帽子、口罩、手套。提高护士的理论知识水平，让他们意识到各种化疗药物的毒副作用，减少化疗药物的损伤。

3.2.6维护护士的身心健康 心理状态影响人的身体健康，紧张压抑的工作氛围、庞大的工作量和较大的工作压力，都会影响护士的身心健康，对护士的身体造成明显的影响。指导护士正确的认识护理工作特点，以积极的态度认识和预防职业暴露。学会适应护理工作的复杂性，及时调整心态，善于运用人际交流技巧，增加护患之间的交流和沟通，减少矛盾和冲突[7]。医院应合理设计工作流程，协助护士正确认识和缓解压力，减少身心损害，保证护士身心健康，提高护理质量。

3.3 护士常见职业暴露后应对措施

(1)临床护士需要正确理解职业暴露的危害，做好各种应急处理措施和防护措施，身体暴露部位接触到患者体液后，需要迅速用清水或消毒水清理，误入口腔后可以采用生理盐水漱口，接触到皮肤后可以采用肥皂或生理盐水冲洗。(2)临床护士出现出血性损伤，如患者抓咬、锐器伤害和手术刀伤害等，在伤口周边迅速挤出被污染的血液，用生理盐水迅速冲洗干净，之后再用消毒水消毒，可用3%的双氧水或0.5%的碘伏。(3)一旦存在感染乙肝的可能时，需要立即为暴露护士注射乙肝高效免疫球蛋白，之后酌情注射乙肝疫苗，并及时做好血清检查工作，确定护士是否感染乙肝。(4)护士发生HBsAg阴性暴露后在72 h内正确服用nPEP阻断药物，同时定期追踪检测。(5)职业暴露感染者，评价追踪的同时请专家给予针对性治疗并指导用药，加强护士暴露后的心理咨询。(6)出现职业暴露的情况后，护士要记录好暴露情况，确定后续的处理措施和应急处理工作，做好数据收集和统计工作，深入分析研究职业暴露的影响因素，采用针对性的措施，减少职业暴露的发生频率和危害程度。

护士的生理健康和心理健康会影响个人工作效率，进而影响整个医院的工作效率。职业暴露会影响护士的身心健康，应当意识到职业暴露预防的重要性，定期开展监测工作和培训教育工作，提高护士的理论知识水平，遵守医疗标准预防原则，采用正确的医疗操作技巧，根据规章制度确定医疗废物的处理原则，出现职业暴露的情况后，要及时做好后续的处理措施和应急方案，降低感染机率，维护她们的身心健康安全。