毛一平 邓晗 李慧兰 林更新

【摘 要】健康中国背景下，社区医院作为基层医疗机构，对医养结合型社区居家养老模式的医疗资源供给作用不容忽视，但政策信息的碎片化和资源、人才的匮乏，导致社区医院的能够提供的服务供给有限，不能满足社区内老人的医疗需求。本文通过走访调查成都市内的社区医院，分析社区医院目前存在制约其融入医养结合型社区居家养老的普遍原因，进而提出针对性的建议。

【关键词】社区医院；社区居家养老；医养结合

一、引言

截止到2017年，全国60周岁及以上人口达到24086万人，占总人口的17.3%[1]，目前中国已经进入老龄型社会。我国面临的人口老龄化形势不断严峻，为了满足老年人日益增长的养老和医疗叠加需求，国家先后出台多项政策，鼓励医养结合养老模式的发展。2015年11月，国务院办公厅转发国家卫计委、民政部、发改委等九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，其中提到鼓励医疗机构与养老服务融合发展、推动医疗服务延伸进社区和家庭；2016年4月11日，卫计委、民政部公布《医养结合重点任务分工方案》，其中对医养结合模式发展中的筹资、支付、服务、和人才四个方面做了详细规划[2]。

社区医院作为基层医疗机构，在医养结合型社区居家养老中的医疗服务供给方面存在巨大优势，但目前因为政策、资金、人才等因素的限制，社区医院在参与社区医养结合模式建设中的作用有限。

二、社区医院参与社区医养结合服务的现状

团队于2018年8月15日—8月23日，对成都市内的社区医院进行了深入调查，通过观察走访、与社区医院主管人员和社区群众的交谈，初步了解了成都市内社区医院参与社区医养结合服务的现状。目前，医养结合型的社区居家养老模式在成都市内蓬勃发展，已经有部分社区养老机构在政府的支持下开展与相关医疗机构的合作，初步实现养老资源和医疗资源的对接，如双流区的仁义医养结合服务中心，是基于双流贸园医院多年的综合医疗服务基础，在区民政局指导下建立的一所医养一体化新型社区养老院。

成都市内大部分社区医院在国家基本公共卫生服务政策的引导下对社区内的老人开展了免费的健康体检、健康教育等服务，并为社区内高龄、重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务[3]。同时在医保政策支持的基本医疗服务的支持下，面向社区提供家庭医生服务，让老人享受医养护一体化服务，如西航港社区医院建立了以全科医生牵头，其他卫技人员协同的医养护一体化签约服务团队，为签约家庭提供连续性的健康管理和医疗护理服务。

但总体来看，社区医院的医疗卫生服务与社区机构的养老服务依然处于相对独立的状态，社区医院由于各种因素的限制，嵌入于社区居家养老服务体系的主动性很弱。社区医院只具有基础的诊疗、康复、护理设备，难以满足失能、半失能老人医疗护理与康复护理的需求。加之社区群众固有的就医观念里，已对大医院形成心理依赖，对社区医院的医疗水平存在质疑，接受社区医院的服务主动意愿不强。

三、社区医院参与社区医养结合服务面临的问题

（一）尚未形成统一行业标准，相关部门缺乏合作

由于政府部门中对于“医养结合”养老服务的部门涉及众多，各部门职能分工不清晰导致了对于养老服务的衡量难以形成统一标准和考核指标，这就使社区医院无法有效进行工作评价和资源配置。主要体现在，一方面老年人统一照护需求评估体系不健全，社区医院不能根据统一的标准评估老年人健康状况，不能了解老年人医疗需求，导致供需不对你。另一方面，未建立统一的医护人员资质认证标准，社区医院的医护人员专业素质有高有低，导致医护人员的服务质量参差不齐。

由于政府不同部门权责界限不明确，社区医院针对社区老人提供相关医疗服务还未被医保完全覆盖，国内只有部分地区如上海市将医养结合相关服务内容纳入到医保报销范围，大部分地区还没有妥善解决。其次，部门间的优惠政策难以共享，社区医院开设养老科室或老年护理床位难以享受民政的相关政策补贴。

（二）缺乏资金、资源，专业医护人员数量少

社区医院相应配套资源的供给有限，不能为社区老人提供全方位的医疗服务。社区医院的资金来源多是财政性投入与营业性收入相结合，目前许多社区医院处于亏损状态。社会上医疗资源集中于大医院，而社区医院由于资源短缺而在硬件设施、医疗设施、人员配备等方面捉襟见肘，在社区卫生服务比较发达的英国，社区医院的医生数量占到全部医生总数的近50%。而在中国，高素质的医生大多集中在大型医院，造成了大医院人床位紧张，社区医院门可罗雀。

目前，成都市内社区医院开展的家庭医生签约项目，几乎了承担了全部的社区医养结合中的医疗服务供给任务，提供的医疗范围有限、服务质量不足；况且医养结合，“医”是基础，“养”是核心。针对社区居家养老中的医护服务仍然需要相对专业的人员来提供，如专业护理员、老年心理疏导员等。成都市内的医养结合型社区居家养老处于起步阶段，缺乏相关经验，社区卫医院高素质人才缺乏，在参与社区医养结合的过程中面临很大挑战。

四、加强社区医院参与社区医养结合服务供给的措施

（一）完善配套政策，推进部门合作

增强社区医院推动医养结合型社区居家养老发展的主动性和积极性，需要政府部门发挥主导作用，统筹协调各部门职责。

一是出台完善关于社区医院参与社区居家养老医疗服务供给的配套政策，打破部门沟壑，加强各部门沟通协作；二是制定老年人统一照护需求评估体系，解决供需不对称问题；三是成立医养服务专项发展资金，在公共财政预算资金、福利彩票公益金等资金体系中抽调一部分资金，开设医养服务发展专用基金；四是根据社区医院的医疗资源现状及社区内老人养老需求，制定社区医院参与社区居家养老医疗服务供给的范围与要求。

（二）依托大型医院，开展与社区养老机构合作

为弥补相关专业人才和医疗设施的缺乏，社区医院可以寻找附近的综合医院或专科医院作为支撑，为社区内的老人提供“社区首诊、双向转诊、康复回社区”的分级诊疗服务、大医院专家预约挂号和远程诊疗服务等服务。并促进社区医院与其所依托的大型医院的诊疗同质化。开通转诊模块，基层医疗机构能够继续跟踪上转患者的诊疗情况，上级医院也能对下转患者康复诊疗和护理等进行指導。

社区医院将可与各自辖区内的社区养老机构和场所建立签约合作关系， 以社区医院提供的医疗服务为基础，会同社工、志愿者等社会力量共同为机构内的住养老人提供健康咨询和医疗护理等服务，推进社区医疗护理服务和养老照料服务的有机整合，为老年人提供包括医疗护理、生活照料在内的社区一站式照料服务。

（三）完善家庭医生签约服务，开设老年护理病床

家庭医生工作制是推进医养结合工作的重要形式，家庭医生服务项目应该将社区内的老年人群作为签约服务的重点和优先对象，社区医院要鼓励社区老人与社区医院的家庭医生签约，为65岁以上老年人开展免费体检和健康评估活动[4]；为有需求的居家老人设置家庭病床和开展居家医疗护理服务。另外，社区医院还可将现有部分闲置床位逐步转型为护理床位，完善医疗护理床位与养老照护床位之间轮转机制，以所辖社区为范围，通过个体与群体相结合的健康管理，为在社区及居家养老的老年人提供防治结合、有针对性的健康服务。

【参考文献】

[1] 中华人民共和国民政部http：//www.mca.gov.cn/article/sj/

[2] 中华人民共和国中央人民政府http：//www.gov.cn/zhengce/

[3] 胡雯.健康中国背景下机构改革助力医养结合发展的方案构想[J].行政管理改革，2019（02）：48-56.

[4] 刘春玲.医联体联动模式下双向转诊系统实施现状分析[J].中国医疗器械信息，2017，23（08）：118-120.