侯艳霞，石俊英，何 忠

珠海市妇幼保健院1放射科，2儿科，广东 珠海 519000；3郑州市人民医院，河南 郑州 453000

癫痫是脑内神经元群通过过度放电所引起的阵发性脑功能障碍，颞叶癫痫往往在儿童或青少年时期发病，其中海马发作是颞叶癫痫中最常见的发作形式[1]。临床上颞叶癫痫的发病率较高，手术治疗效果较好，近几年已经成为医学研究的重点[2]，而术前对痫灶的定位、定侧非常重要。既往EEG是定位癫痫灶的唯一方法，但非侵入性的头皮EEG的准确性有限，通常不能准确进行术前评估，单一的头颅CT或以往常用的MRI检查序列也不易确认癫痫灶。脑功能的无创性检查在术前诊断中发挥着越来越重要的作用，随着MRI的发展与进步，磁共振波谱分析、弥散张量成像、扩散加权成像等在临床上得到了越来越广泛的应用。在实际工作中，研究者需解决的首要问题是如何合理选择MR序列，以在保证图像精度的前提下，提高检查的效价比。本研究回顾分析所在医院2016年8月～2018年8月60例经临床证实为海马硬化致儿童及青少年颞叶癫痫患者的临床资料，比较MRI多序列图像参数脑内病灶显示率，并相应统计学比较，以获得最优化的MR序列。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2016年8月～2018年8月经临床证实为海马硬化的癫痫患儿60例，其中男28例，女32例；年龄7月～13岁，中位年龄6.8岁；临床表现、脑电图检查或手术证实为难治性癫痫，病程5月～12年，发作频率4～5次/月，持续时间1～4 min，发作后状态持续较长。所有患儿均行常规脑电图检查及长程视频脑电图监测，监测时间24～72 h，监测期间癫痫发作0～1次。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：符合癫痫诊断标准；有典型内侧颞叶癫痫发作症状；患者例行MR多序列检查，未见脑肿瘤；无其他系统疾病，肝肾功能均正常；无脑血管疾病和先天发育畸形等结构性病变[3]；无磁共振检查禁忌症，并遵循患者自愿原则。

排除标准：非痫性发作性疾病，如晕厥、发作性睡病、低血糖症等；脑肿瘤、脑卒中、脑外伤、血管畸形等病因所致的癫痫；药物及酒精成瘾者；精神疾病和抑郁、焦虑等情绪障碍疾病；具有MRI禁忌证及检查不合作者[4-5]。

1.3 MR检查方法

对上述60例颞叶癫痫患儿行MRI检查，无中断、退出等异常情况，我院扫描机型为Siemens Avanto Dot 1.5 TMR机，分析其影像学表现，并随访部分患者术后病理结果。检查时指导待检者取仰卧位（头先进），海马体部在冠状位上常与中脑红核在同一平面，这时最易观察海马硬化的改变。采用SE序列失状位T1加权成像（T1WI）定位，分别行垂直于海马长轴的斜冠状和平行于海马长轴的轴位扫描，参数如下：T1WI：间隔时间（TR）550 ms、回波时间（TE）15 ms、视野（FOV）208×230、矩阵320×224；T2加权成像（T2 TES）：TR 4000 ms、TE 94 ms、FOV 208×230、矩阵256×256、层间隔1 mm、层厚3～5 mm；FIAIR技术参数为TR 6600 ms、TE 104 ms、TI 2655 ms，取常规扫描的相同层面与层厚；T2 tirm技术参数为TR 4400 ms、TE 40 ms、T1 166 ms、BW 190、FOV230×230、矩阵256×192；颅脑黑水+脂肪抑制序列（t2 tirm darkfluid 320）：TR 9000 ms、TE87 ms、T1 2500 ms、 BW 190、FOV 230×230、矩阵 256×192，Fat sat.mode：Strong。本研究已通过伦理审查。

1.4 统计学方法

经MRI检查所得相关数据均属于计数资料，采用SPSS23.0软件进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验。对常规T2WI TES、FLAIR、T2 tirm与t2 tirm dark-fluid 4组不同扫描序列做统一整体比较，然后再分别进行两两配对比较，分析其病灶显示率差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组60例经临床证实为海马硬化，其中左侧海马硬化21例，右侧36例，双侧3例。脑电图提示颞叶棘波或慢波。在常规T2WI TES、FLAIR、T2 tirm及t2 tirm dark-fluid序列上海马表现为高信号的分别为28、39、42、51例，海马显示正常的有32、21、18、9例。4组不同扫描序列做统一整体比较，差异有统计学意义（χ2=20.250，P＜0.05，表1）；两两配对比较显示颅脑黑水+脂肪抑制序列的病灶显示率最高，与常规T2WI TES、FLAIR及T2 tirm的差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；T2 tirm/T2 tse、FLAIR/T2 tse配对比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2 tirm与FLAIR序列配对比较，差异无统计学意义（χ2=0.342，P＞0.05）。图1为我院典型病例各序列扫描图像及病理图。

表1 4种MR序列对60例经临床证实为海马硬化致癫痫患儿显示结果（n=60，%）

表2 两两序列检出数比较

图1 本院某13岁患儿各序列图像对比及其病理结果

3 讨论

本组资料收集所采用序列主要有常规T1WI SE、T2WI TES、FLAIR、T2 tirm及t2 tirm dark-fluid。分述如下：T2WI FSE（快速自旋回波序列），该序列的优点是速度快，图像对比不降低，所以现在尤其是在T2加权成像方面几乎已经完全取代了常规SE序列而成为临床应用标准序列；T2WI FSE与常规SE序列一样，对磁场的不均匀性不敏感；而该序列的缺点主要是脂肪信号比常规SE像更亮，显得有些发白，易对图像产生干扰。在本组资料中，28例患者在T2WI TSE序列上表现为高信号，约占46.7%；与其他3种序列检查方法比较，对病灶显示差异均有统计学意义，其漏诊率相对较高。FLAIR（液体抑制反转恢复）在1.5 T MRI上TI约2 000～2 500 ms，令自由水呈低信号，而结合水仍是较高信号，突出炎症、肿瘤等组织。FLAIR序列是利用不同组织间的不同T1值在不产生信号的前提下来对患者病灶区进行显示[6]，由于T2WI及FLAIR检出病灶都要出现血管源性水肿[7]。在本组资料中，其病灶显示率高于T2 tse，低于t2 tirm darkfluid序列，与T2 tirm比较差异无统计学意义。FIR（快速反转恢复序列）引入RARE技术，提高了扫描速度。在成像过程中，水平X轴上方有“magnitude detection”与X轴下方“phase sensitive detection”呈对应关系，如果检测到X轴下方组织信号，但在图像上以其幅度绝对值来表示，可以想象，图像中无物体的空白背景处应该呈低信号黑色，这是西门子公司将此序列称之为TIRM[8]。在本组资料中，其病灶显示率高于T2 tse，低于t2 tirm dark-fluid序列，与FLAIR比较差异无统计学意义。此3种扫描序列对颞叶癫痫灶的显示率与以往的研究结果相一致[9-10]。本研究重点讨论的t2 tirm dark-fluid是一种具有水、脂肪同时抑制的技术，在检查过程中同步处理，可在显著缩短检查时间的基础上提高诊断准确性。对此序列在海马硬化致癫痫中的应用尚无相关报道。本研究中，其病灶显示率高于T2WI TES、FLAIR，与T2 tirm序列检查，且差异存在统计学意义。海马硬化最基本的MRI表现是海马萎缩和T2加权呈高信号，可在绝大多数的海马硬化手术中得到证实。另本组病例中显示海马体积缩小的有22例，但海马萎缩无特异性，其他病变造成的弥漫性或局限性萎缩亦可累及海马.海马硬化的另一个常见表现是海马内在结构的紊乱，在反转恢复序列观察最佳[11]。海马硬化的其他MR表现包括同侧海马头的指状突缺失、侧脑室颞角扩张（本组有23例符合）、海马与侧副沟之间的海马旁回白质萎缩（本组有16例符合），本研究病例13名患者海马旁回脉络裂蛛网膜囊肿形成，其与引发癫痫的关系有待进一步研究证实。海马硬化还可以显示由海马束退变造成的穹窿和乳头体萎缩、颞叶前部白质T2加权像信号增高等改变。接近70%的海马硬化患者在通过海马体的单层面多回波序列还可观察到T2信号异常增高。在发现海马硬化方面，定量测量海马体积的敏感性高于单纯的目测分析。双侧海马萎缩见于10%～20%的病例，通常伴有颞叶发育异常[12]。本研究认为颅脑黑水+脂肪抑制序列（t2 tirm darkfluid）表现最为明显，相比以往常用的FLAIR及T2 tirm序列，显示更加清晰，漏诊率明显降低，因为此序列同时有效抑制了脑脊液和脂肪信号的干扰。

颞叶癫痫发作时为简单或复杂部分性发作，有时继发为全身性发作；全身性发作经抗癫痫药物治疗可以得到很好的控制，而依然有15%～30%的患者在应用最大剂量药物后仍在发作[13-15]，成为难治性癫痫。由于癫痫发作所带来的社会心理学、医学以及经济方面的影响都无法估量，这些患者可以考虑进行手术治疗。手术治疗的癫痫患者中，海马硬化是最常见的病变（50%～70%），其次是围生期缺氧或其他损伤（13%～35%）、肿瘤（15%）、血管畸形（3%）、外伤性神经胶质增生（2%）、发育畸形（2%）[16]。海马硬化可由多种因索引起，如创伤、围生期综合征、缺氧缺血性脑病、儿童早期高热惊厥及中枢神经系统感染等[17]；这些患者一般都有儿童期的高热惊厥病史，在10岁以内有反复发作的难治性癫痫[7]。对难治性癫痫患者，颞叶前中部切除疗效最好。由于双侧颞叶切除可能导致患者的严重神经系统症状，所以只能进行单侧颞叶手术，这就要求术前必须对癫痫灶进行精确定位。虽然目前手术的成功率较高，但是对于无影像学可见病灶的颞叶癫痫，致痫灶定位的准确性仍是导致手术失败的主要因素[18]。据报道，难治性癫痫患者MR扫描发现病变的敏感性为82%～86%[19-20]。以组织病理学检查为金标准，对颞叶癫痫患者（复杂部分发作性患者）而言，MR扫描发现对海马硬化的敏感性为75%～100%，发现其他病变（包括肿瘤）的敏感性超过90%[21]；接受过癫痫手术治疗的儿童患者，其MR扫描发现致痫灶的敏感性达75%以上[22]。MRI是一种无创性检查，是近年来发展迅速的医学影像技术之一，具有多参数、多序列、多方位的特点，对软组织的分辨率较高[23]；它主要利用的是核磁共振的原理，是一种根据外加梯度磁场，检测所发射出的电磁波，绘制成物体内部结构图像的技术[24]，在术前定位中起着重要作用。海马硬化引起的颞叶癫痫还需要与一些可能由颞叶部位的肿瘤、感染灶或血管畸形引起的癫痫相鉴别，而MR对引发癫痫的肿瘤和血管病变的敏感性达到100%。无论是后天获得、还是先天发育造成的海马硬化，证据证明海马硬化是后天造成的[1]，MR扫描对发现其发病机制都有十分重要的作用。

总之，本研究认为影像医师合理运用MRI多序列扫描技术，并充分重视颅脑黑水+脂肪抑制序列的临床应用，可更加准确定位、定侧、定性的诊断颞叶癫痫，对于颞叶癫痫确诊和治疗有良好的参考价值，值得今后在实际影像诊断工作中参考使用。