杜永红 李韬 白佳利 刘桂芝 郝文艳 南洋 王超

由于处于生长发育阶段,儿童的免疫功能不完善,易患感染性疾病。近年来,国内不同地区儿童专科医院的调查结果显示:住院患儿的病因以呼吸道和胃肠道感染性疾病为主,其中上、下呼吸道感染占60%以上；下呼吸道感染仍是世界范围内儿童主要的高发病率和高死亡率病因[1-3]。由于患儿处于特殊生理发育时期,因此即使原发疾病是病毒性感染疾病,也容易合并细菌感染,同时体内携带的条件致病菌也容易引起发病。

随着抗菌药物的大量使用,超级细菌以及多重耐药菌的报道屡见不鲜[4-5]。而儿童是感染性疾病的易患人群,同时与成人相比,儿童的治疗药物资源也有限,这些给儿科医师的临床治疗带来了挑战。因此,进行儿童专科医院住院患儿的病原菌检出情况及耐药性分析,对指导临床合理使用抗菌药物、延缓细菌耐药产生具有重要的指导意义。笔者通过对长治市妇幼保健院2015年1月至2017年12月送检的住院患儿临床标本的阳性菌检出与耐药情况进行了汇总分析。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准：(1)在我院住院的0～15岁患儿留取标本。(2)使用抗菌药物前采集标本。(3)标本标签和信息完整。(4)严格无菌操作。排除标准：(1)排除污染标本及不合格标本。(2)标本采集至实验室接收时间间隔或保存不符合微生物检验规范的。(3)标本量太少或标本不符合检验要求的。共纳入2015年1月至2017年12月长治市妇幼保健院儿内一科、儿内二科、新生儿科、儿外科收治的28 064例住院患儿送检的痰液、血液、咽拭子、分泌物等(共24 779份)进行回顾性描述分析。其中男性14 547例,女性10 232例；年龄0～15岁/月龄,平均(6.35±0.28)岁/月龄。

二、方法[6-9]

(一)主要实验材料

1.培养基:药敏试验用MH琼脂或HTM琼脂平板。

2.药敏试验用纸片:OXOID(英国OXOID药敏纸片培养基试剂)。

(二)细菌培养及药敏试验

用相同方法对送检样本进行抗菌药物敏感率试验。细菌的分离培养、鉴定及药敏试验按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行细菌的分离培养、常规鉴定及药敏试验,药敏试验采取纸片扩散法(Kirby-bauer),试验结果按照CLSI 2017年判断结果。质控菌株:大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853、金黄色葡萄球菌 ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌 ATCC 49274等。

剔除同一患者分离的重复菌株,非无菌体液分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌,厌氧菌、真菌、分歧杆菌、支原体等其他非检测菌株信息。

三、观察指标

1.阳性菌检出率:送检标本检出阳性菌株数/同期住院患者送检标本数*100%。

2.细菌敏感率:某种药物敏感某种菌株检出数/同期检测出的该菌的菌株数*100%。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。计数资料以n(%)表示,采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

结 果

一、送检标本分布图

样本主要来源为痰、血液及咽拭子:痰标本共9 416例,血标本共7 046例,咽拭子标本共5 277例。痰和血的标本在研究的3年期间呈缓慢增加趋势,咽拭子标本呈减少趋势,且降幅较为明显,2017年咽拭子标本仅占15.50%(1 267/8 222)。便、泡灌洗液、分泌物、脑脊液、尿、脓等标本相对较少,故未被纳入后续研究。见表1。

二、咽拭子、痰及血培养阳性菌检出率情况

咽拭子、痰阳性菌检出率从2015年至2017年不断降低。其中咽拭子的阳性检出率下降幅度明显,至2017年咽拭子的阳性检出率仅为12.79%(162/1 105)。痰的阳性检出率虽然有所降低,但降幅较低；血的阳性菌检出率则呈增加趋势。见表2。

三、痰、咽拭子、血培养阳性菌的分布情况

3年期间,咽拭子共检出阳性菌株998株,痰样本共检出阳性菌株2 227株,其中鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌为主要检出菌种,而在痰标本中,肺炎链球菌也为其主要检出菌种之一,且有明显增加趋势,由2015年7.38%增加至2017年24.40%。见表3。

表1 2015～2017年某儿童专科医院儿科标本来源构成比[例(%)]

表2 2015～2017年某儿童专科医院咽拭子、痰及血培养阳性菌检出情况[例(%)]

表3 2015～2017年某儿童专科医院住院患儿痰、咽拭子、血培养检出阳性菌分布情况[例(%)]

四、各病原菌的药敏变迁趋势

(一)大肠埃希菌药敏变迁趋势

辖区内2015年至2017年度检测出结果显示:大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林青霉素类以及头孢唑林一代头孢类[3]抗菌药物的敏感性<30%；对头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢吡肟的敏感性呈明显的下降的趋势,部分敏感性由>70%下降到<50%,尤其是对头孢吡肟的敏感性下降明显(由2015年的95.41%下降到2017年的66.67%)；对头孢他啶、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的敏感性>70%,对亚胺培南、美罗培南的敏感性为100%(图1)。因此,临床怀疑或检出由大肠埃希菌引起的感染性疾病时,结合上述药敏变迁结果,建议首选头孢他啶、头孢西丁以及β-内酰胺加酶抑制剂类药物(阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦)进行抗感染治疗,重症感染患者可考虑选用美罗培南等碳青霉烯类药物。

(二)肺炎克雷伯菌药敏变迁趋势

辖区内2015～2017年度检测出结果显示，肺炎克雷伯菌[4]对氨苄西林的敏感性为0；对哌拉西林青霉素类以及头孢唑林一代头孢类抗菌抗菌药物的敏感性<70%；头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高>80%,对亚胺培南的敏感性为100%(图2)。因此,临床怀疑或检出患儿因肺炎克雷伯菌引起感染性疾病时,不推荐使用氨苄西林、阿莫西林青霉素类药物,而应首选头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁以及β-内酰胺加酶抑制剂类药物(阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦)抗感染治疗,重症感染患者可考虑选用美罗培南等碳青霉烯类药物。

图1 2015～2017年某儿童专科医院住院患儿送检样本中大肠埃希菌的药敏变迁趋势图

图2 2015～2017年某儿童专科医院住院患儿送检样本中肺炎克雷伯菌药敏变迁趋势图

(三)金黄色葡萄菌药敏变迁趋势

辖区内2015～2017年度检测出结果显示，金黄色葡萄球菌[5]对青霉素的敏感性多数<30%；对红霉素、克林霉素的敏感性<50%；对头孢他啶、头孢唑林、头孢西丁、苯唑西林的敏感性>70%,对美罗培南、万古霉素、利奈唑胺的敏感性为100%(图3)。因此,临床怀疑或检出患儿存在金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病时,结合上述药敏变迁结果,不推荐使用青霉素、红霉素、克林霉素类药物,建议首选苯唑西林、头孢西丁、头孢他啶抗菌药物,重症感染患者可考虑选用美罗培南、万古霉素等抗菌药物。

(四)鲍曼不动杆菌药敏变迁趋势

辖区内2015～2017年度检测出结果显示，鲍曼不动杆菌[6]对哌拉西林、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶的敏感性菌均较高,对美罗培南、亚胺培南的敏感性为100%(图4)。因此,临床怀疑或检出患儿的感染性疾病是由鲍曼不动杆菌引起的时,结合上述药敏变迁结果,建议首选头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦等抗菌药物,重症感染患者可考虑选用美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。

(五)肺炎链球菌药敏变迁趋势

辖区内2015～2017年度检测出结果显示，肺炎链球菌[7]对红霉素、克林霉素几乎将近100%耐药,对青霉素、头孢曲松等β内酰胺类很少产生耐药(图5)。因此,临床怀疑或检出患儿的感染性疾病是由鲍曼不动杆菌引起的时,结合上述药敏变迁结果,不推荐使用红霉素与克林霉素,建议首选青霉素类抗菌药物,避免使用头孢三代以上的高级别抗菌药物。

图3 2015年～2017年某儿童专科医院住院患儿送检样本中金黄色葡萄球菌药敏变迁趋势图

图4 2015年～2017年某儿童专科医院住院患儿送检样本中鲍曼不动杆菌药敏变迁趋势图

图5 2015年～2017年某儿童专科医院住院患儿送检样本中肺炎链球菌药敏变迁趋势图

讨 论

本研究中送检标本的前3位为痰、咽拭子和血液,可能与儿童的生理生长发育以及免疫系统不完善有关。儿童疾病往往来势凶猛,小儿易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易扩散甚至发展成败血症,病情发展快、来势凶险。据最新全球资料统计,5岁以下小儿首要的致命疾病为急性呼吸道感染(绝大部分为肺炎)(19%),其次为腹泻性病(18%)以及新生儿有关的疾病,主要为早产、产中窒息及感染(占新生儿期死亡的37%)[10]。长治市儿科质量控制部调研数据显示,长治市儿童主要以支气管肺炎、急性上呼吸道感染、毛细支气管炎、急性喉炎、急性扁桃体炎以及腹泻等病因。因此痰、咽拭子送检标本与儿童易发呼吸系统疾病有关,而血液标本主要与新生儿科败血症及重症感染检测有关。小儿腹泻,是一种由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,其中引起腹泻主要病原菌之一为轮状病毒,而轮状病毒检测不通过微生物培养,因此送检标本前3位无便标本。

送检标本培养的阳性率及阳性结果对临床诊疗具有重要的意义。冯淑芳[11]研究结果显示,入院后第2天采集痰标本送检的研究组患儿痰细菌培养标本阳性率,显著高于对照组(P<0.05),避免对临床治疗方案的制定产生不利影响。同时,夜间迷走神经兴奋度较强,可增加痰液生成量,晨起后交感神经较兴奋,遭受炎症反应刺激后咳嗽加剧,故易于排痰,且痰液黏稠度及细菌含量较高,故会增加所采集痰标本的细菌阳性检出率,并提高标本采集质量,以此提高痰标本检测准确率。本研究中痰、咽拭子的阳性检出率最高为24.90%和24.52%,且随着标本量的下降,阳性率呈下降趋势,且阳性检出率低于报道(卫秀庆等在痰培养标本采集处理对小儿支气管肺炎痰细菌培养标本阳性率和准确率的影响报道中,阳性检出率高达80%),可能与我院微生物实验室设备及人力资源不足以及标本采取时间及操作有关。虽然阳性检出率低,但通过检出阳性菌药物敏感率的流行统计,对临床仍有指导意义。虽然血培养阳性检出率低,但是仍然提倡新生儿及重症患儿行血培养,血培养阳性的患儿病情较重,培养阳性结果对临床具有重要的指导意义,且随着血标本量的增加,阳性菌的检出率也增加。由此可见,阳性检出率与送检标本数呈正相关。因此,微生物检验师通过规范标本取样提高阳性检出率的同时,临床医师应根据临床需求提高送检率。《抗菌药物指导原则》规定非限制抗菌药物使用标本送检率不低于30%,限制级抗菌药物使用标本送检率不低于50%,特殊级抗菌药物使用标本送检率不低于80%可能与此有关。

本报道的检测结果与国家细菌耐药监测网结果一致,医院病原菌检出占比以革兰氏阴性菌为主；革兰氏阳性菌检出率呈上升趋势,尤其是肺炎链球菌的检出率明显增加,2015年肺炎链球菌的阳性检出率为4.27%,2017年的阳性检出率为19.87%,可能与当地肺炎链球菌感染流行有关。由图5可见,肺炎链球菌很少对青霉素类药物产生耐药性。因此,临床上高度怀疑或者确诊为肺炎链球菌引起的感染,建议首选青霉素类抗菌药物。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是儿科呼吸道感染常见的病原菌之一,通过病原菌药敏试验的检测结果及药物敏感率变迁趋势的分析,对控制细菌耐药的产生具有重要的意义。由图1和图2药敏变迁结果可见,该地区患儿检出的大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对三代头孢敏感性较高,几乎无对碳青霉烯类药物(美罗培南、亚胺培南)耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出。金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌,可引起局部化脓感染,也可引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等,甚至败血症、脓毒症等全身感染。随着抗菌药物的大量使用,出现耐青霉素的金葡萄球菌以及耐甲氧西林金葡萄球菌的出现。由表3可见,金黄色葡萄球菌为主要的检出菌种之一,由图3药敏结果可见,该地区金黄色葡萄球菌对青霉素耐药性很高,但对头孢唑啉、苯唑西林(头孢唑林、苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌可判读为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)敏感性较高,由此可见当地耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检出率较低。综上所述,该地区很少检出耐碳青霉烯类的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,可能与抗菌药物专项整治以来,各医疗单位临床医师合理使用抗菌药物意识提高有关。

儿童处于生长发育阶段,免疫防护系统发育不完善,原发病以感染性疾病居多[12],是应用抗菌药物最多的群体。与国外比较,我国儿童抗菌药物应用存在使用强度高、用药种类多、药物抗菌谱广、注射用药比例高以及新型、昂贵、广谱的三代头孢菌素、β内酰胺类/酶抑制剂复合制剂类药物的使用逐年增加等特点。而抗菌药物的过度和不当使用与儿童呼吸系统疾病发病增加有直接关系。谢梦瑶[13]等对儿童哮喘与1岁以前抗生素暴露的关系进行的Meta分析及临床研究结果显示:婴儿期内使用抗菌药物的次数与哮喘患病的风险呈明显正相关。《中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(2017-2020)》报道,儿童哮喘的发病率在10年间增长了50%。由上述主要检出的前五位病原菌的药敏结果变迁趋势可见,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对含β内酰胺酶抑制剂的抗菌药物敏感率>70%,金黄色葡萄球菌对头孢唑林的敏感性也>70%,肺炎链球菌很少对青霉素耐药,鲍曼不动杆菌对三代头孢类药物头孢他啶、头孢曲松敏感性较高。长治市妇幼保健院的临床药师应根据药敏变迁结果,参照抗菌药物分级管理措施,以及临床疗效,通过多种途径宣教,建议本月儿科医师在为辖区内就诊患儿经验性选择抗菌药物治疗时,首选青霉素、阿莫西林克拉维酸钾等非限制级抗菌药物,若临床疗效欠佳可升级选用头孢头孢他啶、头孢曲松等限制级抗菌药物。此外,临床医师在进行抗菌药物选择时还需考虑到患儿的年龄段差异及病情差异,如应对高热患儿(更易伴发高热惊厥)等特殊病例时,可权衡利弊,根据患儿病情及检验结果使用亚胺培南、西司他汀与哌拉西林他唑巴坦等抗菌药物。

综上所述，长治市妇幼保健院通过开展细菌药物敏感性变化趋势的监测，尤其对易患感染性疾病的小儿患者具有临床指导意义，医务人员根据药物敏感性变化趋势，结合临床症状，可以经验性选择有效的抗菌药物，减少美罗培南等高级别抗菌药物的滥用。本研究对象为长治市妇幼保健院的住院患儿，由于医院微生物检测仪器及方法有限，存在阳性菌检出率偏低或病原菌未检出的情况，同时研究对象例数有限，虽不能完全代表整个辖区内患儿病原菌检测情况和变迁趋势，但是对辖区患儿应用抗菌药物的治疗具有参考价值。