冯小鹏 李丹 张艳玲

急性主动脉综合征(acute aortic syndromes,AAS)包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉穿透性溃疡和主动脉瘤破裂,是危及生命的急诊科急症之一,发病率为3/10～6/10万[1-2]。AAS的临床症状大多不典型[3],最常见的为胸痛:每年有数百万的患者因此而到医院就诊。但AAS只是极少数患者的病因[4],漏诊率高达14%～39%。因此,漏诊率高是一个值得关注的临床问题[5-7]。胸腹部电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)常用于确诊AAS,但存在肾功能损害、造影剂过敏及放射暴露的风险[8-9]。在不同的急诊抢救单元,CTA诊断可疑AAS的阳性结果仅为2.7%[10]。其他辅助检查手段,如经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)和主动脉磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),也因费用、漏诊率高、患者病情危重等各种因素受到了临床应用限制。因此,减少AAS患者漏诊及过度检查是非常必要的。

主动脉夹层风险评分(aortic dissection detection risk score,ADD-RS)是一种评估AAS验前概率的标准化工具[11]。基于ADD-RS可将患者分为3类(ADD-RS=0分,ADD-RS=1分,ADD-RS>1分)或2类(ADD-RS≤1分,AD-RS>1分)。该分类法被国际AAS诊断指南采用[12]。D-二聚体(D-Dimer,DD)是一种公认的排除栓塞性疾病的标志物[13-14]。一些研究已经表明,DD对AAS诊断也具有高度敏感性[15-16]。然而,DD阴性(DD-)并不能完全排除AAS,因为在较低验前概率及DD-的患者中只有极少数患者为AAS。AD-RS结合DD可以在不行影像学检查的情况下准确排除AAS。但其在安全性和诊断有效性方面的临床资料并不多[17]。笔者拟通过前瞻性多中心研究来评估ADD-RS结合DD测试在AAS诊断中的准确性和有效性。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准：有以下临床症状：胸部、腹部、背部疼痛，晕厥，灌注不足[符合其中意识淡漠、皮肤苍白、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 中心静脉压6～8 mmH2O(1 mmH2O=0.009 806 6 kPa)一项的]或ADD-RS≥1分。排除标准：(1)原发性和外伤性。(2)拒绝参加此项研究的患者。选择惠州市3家三级甲等医院(惠州市第一人民医院、惠州市中心人民医院以及惠州市中医院)2014年1月至2017年1月急诊内科3 330例拟诊断为AAS的患者为研究对象，进行前瞻性多中心病例描述性研究，其中男性2 132例，女性1 198例；年龄50～72岁，平均(52.68±4.9)岁。本研究经过我院伦理道德委员会讨论通过[惠市一医(2014)11号]，所有参与患者均知情同意。

二、方法

(一)验前概率评估

用于评估AAS验前概率的工具是ADD-RS评分,该评分由欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)制定的《主动脉疾病诊疗指南》推荐。评分基于3类12个临床风险,最高为具备3个高危特征类别每类别中的任意1条以上,则满足3个类别,记3分。根据主动脉夹层风险评分所得总分分为低危(评分≤1分)和高危(评分>1分，包括2分和3分)两个亚组。见表1。

表1 主动脉夹层风险评分

(二)血清DD测定

以血清DD>0.5 μg/mL为有诊断价值(即DD+)。

(三)AAS确诊

在主治医师怀疑的AAS患者中可有不同的临床症状,最终诊断依靠影像学、尸检、手术或14 d随访。

三、观察指标

收集入选患者的基线资料、DD(在急诊就诊6 h内,由我院检验科采用SysmexCA-1500全自动凝血仪进行)、主动脉夹层风险评分(ADD-RS)及最终诊断及预后等指标；观察两组风险指标患者比例、不同主动脉夹层风险评分患者比例；评估主动脉夹层风险评分结合D-二聚体诊断AAS 的价值。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料和临床特征

3 327例患者完成此项研究,其中男性2 129例,女性1 198例；两组患者在基础疾病高血压、糖尿病、冠心病、主动脉瘤及吸烟史方面差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。两组患者在AAS常见临床表现及特点(前胸痛、后胸痛、腹痛、腰痛、晕厥、灌注不足、收缩压及舒张压)方面差异有统计学意义(P<0.05),脉率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

二、ADD-RS联合DD+诊断AAS的敏感性和特异性

3 327例患者中819例(24.6%)ADD-RS=0,1 905例(57.2%)ADD-RS=1。2 724例(81.8%)患者为非高风险组,即ADD-RS≤1；606例(18.2%)患者为高风险组,即ADD-RS>1。DD+的患者为1 335例(40.1%)。

ADD-RS=0且DD+的患者有241例(31.8%),ADD-RS=1且DD+的患者有731例(43.8%)。ADD-RS≤1且DD+的患者为972例(32.6%)少于ADD-RS>1且DD+的患者[363例(69.3%)](P<0.001)。见表4。

表2 AAS患者的一般资料比较[例(%)]

注:AAS为急性主动脉综合征

表3 AAS患者的临床特征比较

注:AAS为急性主动脉综合征

表4 AAS联合DD诊断或排除急性主动脉综合征的敏感性和特异性

注:ADD-RS主动脉夹层检测风险评分,DD为D-二聚体

三、ADD-RS联合DD-诊断AAS的性能

在529例(15.9%)ADD-RS=0/DD-的低风险组患者中,排除AAS的有效率为15.3%[95% 置信区间(confidence interval,CI):14.6%～17.2%]。在1 663(49.9%)例ADD-RS≤1/DD-的非高风险组中,6例患者被确诊为AAS,漏诊率为0.4%(95% CI:0.2%～1.1%),有效率为51.2%(95% CI:48.1%～53.6%)。在203例(33.4%)ADD-RS>1/DD-的高风险组患者中,9例被确诊为AAS,漏诊率为4.4%(95% CI:1.7%～9.8%),有效率为72.3%(95% CI:53.2%～87.5%)。

讨 论

AAS是罕见且严重的急诊科急症,大多数患者的临床症状不典型。降低临床风险、提高患者救治成功率是临床关键问题,标准化的临床诊断策略可以帮助临床医师如何减少漏诊风险。DD对AAS有高度的敏感性,但特异性低。2014年由ESC制定的《主动脉疾病诊疗指南》推荐结合患者的验前概率、实验室检查结果等进行AAS的诊断或排除[18-20]。

本研究无风险获得患者的直接前瞻性临床资料,研究结果提示在ADD-RS=0/DD-的患者中,AAS确诊率约为0.3%(1/300)。应用这个系统可能会减少60%不必要的影像学检查,在拟诊AAS的患者中,超1/6患者行影像学检查。另一个重要的发现是在具有高验前概率即ADD-RS>1的拟诊患者中,即使存在DD-,AAS的发生率也显著增高(约4%),从而证实该方法不适合于该组患者。在基数最大的非高验前概率诊组的患者中(ADD-RS≤1/AD-),漏诊率为0.3%(5/1 663),和前期研究相一致[21]。在这类患者中,应用此规则,可减少3/5决定性的影像检查；1/2确诊性影像检查[22]。先前假设仅考虑ADD-RS=0/DD-的患者排除AAS的策略。在本研究中,ADD-RS=1的患者AAS患病率为9%,相对于ADD-RS=0/DD-和ADD-RS≤1患者,该诊断策略漏诊率更低,其原因可能在于ADD-RS的系统应用,从而更好地识别AAS的危险因素。

这种AAS排除策略的漏诊率尚未确定。具有相似95%CI的肺栓塞的漏诊率<3%[23]。在前期究中,依AAS的验前概率、CTA获益大于风险的为3%[24]。在本研究中,在ADD-RS=0/ DD-患者中漏诊率为1.7%；ADD-RS≤1/DD-患者中漏诊率为1.2%。以临床经验判断AAS的漏诊比例达到40%,CTA检查阳性率仅2.7%。所以，以ADD-RS≤1结合DD-的诊断新策略，确诊AAS的效率高，漏诊率较低。

本研究尚具有一定的局限性。首先,启动筛查的症状是预先设定的,标准的制定是为了排除AAS的需要,这难以在所有医院标准化实施。三级甲等医院的调查结果可能并不能推论为普遍结果。在临床实践中,诊断策略的有效性和漏诊率最终取决于接受筛查患者的数量和类型,不恰当地解读DD测定结果可能增加CTA的检查率。其次,主治医师可能因临床和医疗风险等方面原因,在没很好地结合ADD-RS评分和DD结果的情况下盲目地使用了CTA检查。最后,约一半的研究对象没有行CTA、TEE、MRA、手术或尸检明确诊断,其临床最终诊断来源于临床数据及14 d随访。但这些诊断策略的安全性和有效性,尚需在以后临床实践中进一步证实。