公立医院内部控制体系一体化建设研究

2019-05-30杨颖韩芸汤子威

财经界·上旬刊 2019年5期

杨颖韩芸汤子威

关键词：公立医院内部控制一体化

随着医疗改革的深入，公立医院的管理方式将越来越贴近企业管理方式。因此公立医院在内部控制体系建设过程中，可以参照《企业内部控制基本规范》，将COSO框架当成理论基础，从多个方面建立内部控制管理体系，如风险评估、控制环境以及监督五大要素等。

公立医院在内部控制体系建设过程中，要坚持以风险为导向，并将医院的内部控制制度从管理层面到各个业务层面紧密联系起来，找到相关风险点及关键节点并对其进行梳理、串联，从而完成内部控制体系的一体化建设。为在新医改形式下，医院全面完善内部控制体系、提高运营管理效率提供重要的参考依据。

一、公立医院内部控制体系一体化建设现状评价及剖析

关于公立医院内部控制评价，其主要存在两种类型：第一种为内控实务评价;第二种为内控理论评价。COSO，是指反虚假财务报告委员会之发起委员会的英文缩写。其内容包含五大要素：第一部分为风险评估;第二部分为监督;第三部分为控制环境;第四部分为信息与沟通;第五部分则是控制活动。对于内控理论评价而言，其将COSO五要素作为基础部分。而关于内控实务评价，其主要用于评价内控流程，如采购、收支以及预算等。

国内内控评价大多数停留在定性评价层面，主观性较强，不利于内控评价效率的提高。本章主要以广西主要城市（南宁、柳州、桂林、河池、梧州、贺州）共15家公立医院为调查、研究对象，通过发放问卷调查，深入了解广西各大公立医院内部控制体系一体化建设情况。调查问卷分别从五大要素（控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督）和六大业务层面（预算业务、收支业务、采购业务、资产管理、建设项目、合同管理）同时入手，对各大公立医院内部控制体系建设情况进行深刻剖析，找出其共同存在的问题并进行分析。

（一）调查问卷主要内容设计

本问卷分为两个部分，第一部分基于COSO五要素的理论框架设计，该部分问卷针对控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督五大要素设计具体问题;第二部分则是针对公立医院六大业务层面内部控制情况的调查。

问卷的填写者大部分为调查单位的财务部门负责人，实务经验丰富，专业素质较高，能够对本单位内部控制做出职业性的判断，因此本次调查具有一定可靠性。得分采用百分制，问卷有效回收率为100%。本文将以回收的有效问卷为基础进行接下来的研究。

（二）公立医院内部控制调查问卷结果分析

1、五大要素调查结果分析

本文将建立多元回归方程，分析公立医院内部控制体系建立过程中存在的问题。其中，X是自变量，X1是控制环境，X2是风险评估，X3是控制活动，X4是信息沟通，X5是内控监督。

建立如下方程：

Y=b1X1+b2X2+…+b5X5+b。

表l报告了调查问卷第一部分的统计结果。从全样本来看，15家公立医院6个维度的内部控制评价得分均值在6～28之間，均值差异大。控制环境，控制活动的平均值接近中位数，说明这2个维度评价总体呈现出稳健的特征。6个维度均值中，风险评估、信息沟通、监督维度得分均值较小，表明当前公立医院对自身风险的评估比较薄弱，信息沟通存在较大问题，并且存在“第三道防线”监督不到位、缺乏独立性等现象。部分公立医院的内部管理制度不健全，其风险评估范围较窄，往往仅用于“财务会计”及“审计监督”，没有建立完整的风险管理制度。除此之外，公立医院的信息披露度不高，其财务信息不对外公开，各部门无法共享财务信息，信息沟通渠道不畅。

表 1 公立医院内部控制评价指标统计

2、业务层面调查结果分析

业务层面主要从医院层面管理、预算业务管理、收支业务管理、政府采购业务管理、资产管理、建设项目管理、合同管理几个方面进行调查。问卷采用百分制，其中医院层面管理占40分，六大业务管理各占10分。

表2报告了调查问卷第二部分的统计结果。从全样本来看，15家公立医院业务层面7个维度的内部控制得分占该项总分的得分率在64%-94%之间，差异较大。其中，得分率较高的是收支业务管理和合同管理，说明各大医院在这两方面制度较为完善且执行状况较好。而预算业务管理、采购业务管理、资产管理方面、甚至是医院层面管理得分都不大理想。

表 2 公立医院业务层面得分值统计

从问卷统计结果来看，目前只有33%的医院采用了预算系统，主要集中在几家较大的公立医院。大多数医院对预算的编制、执行、考核都处于较初级的阶段，由于重视程度不够，也导致了预算业务管理较落后，没有健全的预算管理体系。此外，医院业务层面管理的得分率也不是很高，主要是因为大多数医院并未开展风险评估，各关键环节仍可能存在较大未知风险;信息系统尚未建立完全，并且公立医院几乎都未将内部控制要求嵌入其中，导致综合得分不高。

3、不足之处

本章通过面向广西公立医院发放调查问卷，对问卷的两部分分别进行结果统计并对相关数据进行深入分析，得出现阶段广西公立医院在内部控制体系一体化建设中存在的不足之处：

（1）内部控制环境薄弱。公立医院治理结构不健全，组织机构不完善，人力资源政策不够合理，医院领导对内部控制建设的重视度不够。

（2）缺乏科学的风险管理体系。风险管理意识不强，主观认为公立医院不存在或存在较少风险;风险管理目标没有明确定位;风险应对能力不足。

（3）业务层面管理缺乏连贯性。各大业务层面内部控制制度尚未健全，未能对关键节点进行梳理，信息系统尚未覆盖各大业务层面，影响医院整体内部控制体系一体化的建设。

（4）缺乏独立的强有力监督。内部监督机制不健全，未设立独立的内审部门或内部审计部门过多参与经济业务，未能发挥“第三道防线”作用。

二、公立医院内部控制一体化建设对策研究

结合前文所讲的公立医院中存在的内控问题，本文将给出相应的可行性建议，帮助广西公立医院完成内部控制一体化的建设。

（一）优化内部控制环境

1、探索“管办分开”管理机制，明确产权关系

为推进医院的发展进程，公立医院应建立“管办分开”的管理体制。在使用该模式以后，明确了公立医院产权关系，政府推行的相关政策也得到了落实，公立医院的运营效率及医疗效果等都得到了有效提升，充分体现了公立医院的服务性质。

2、优化法人治理结构。针对院长办公会，充分发挥其决策作用

在决策过程中，应遵守民主讨论、民主决策的规定。同时，还有聘请专业人员，让其加入到决策机构中，发挥其管理能力。

3、科学管理人力资源

医院要想获取长期稳定的发展，必须依靠人才的支撑，人力资源的发展是增强医院竞争能力的关键所在。在培养人才及建立人才管理机制的过程中，必须使用科学的方法，对人才实行全面管理。

（二）加强风险管理并健全风险防范体系

结合医院的实际情况，选择合适的财务指标，将其作为风险预警指标，同时为该指标设定风险预警线及警示线。针对经营风险做深入分析，以先进的技术及模式对经营活动中的多种因素进行风险分析，如关键业务及重大项目等。建立专门的风险管理委员会，由其来负责建立风险管理体系。定期举行工作会议，探讨医院中存在的问题，然后给出相应的解决措施，并由风险防范小组来落实相关措施，最后将相关结果上报。

（三）强化业务层面控制活动

1、预算活动的控制措施

首先，需建立起完善的预算管理机制，从而能对预算编制、审批以及决算等整个过程进行监督管理;此外，还要科学的设置岗位，明确各个岗位的职责，保障编制、执行以及评价等不相容职务的业务相互分离。同时要采取相应措施，以解决关键控制节点的问题。

2、收支业务的控制措施

（1）收入业务控制措施

在收入业务管理方面，应科学设置岗位，以便保障不相容业务的岗位相互分离。所有的收入款项要及时入账，以免造成不必要的损失，对于那些应收未收的款项，需明确主体责任。

（2）支出业务控制措施

对于各种支出事项，必须通过相关负责人的授权批准方可进一步实行，同时确定审批的级别与权限。另外，需要财务部门加强对各种票据的审核，侧重点应放在票据来源的合法性方面，审批票据的手续齐全与否。审核之后，财务部门按照规定完成支付手续，并及时完成会计凭证及相关资料登记。

3、采购活动的控制措施

采购活动需规范的填写好上报的采购预算，编制完成且录入之后，才能进行采购。为了明确职责与权力，应建立起岗位分离制度与分权制度，保障采购的各个审批环节能有效分离。若是重大采购，则需要单位高层及领导人共同商议决定。购置大宗专用设备或者是基建项目等重大事项，审计能力不足的，需聘请专门机构对相关文件进行评审。采购手段应选择协议购买或是公开招标等方式进行，保证公正、公开、公平性，防止舞弊。

4、资产管理的控制措施

（1）货币资金的控制措施

需建立起完善的货币资金管理机制，科学设置岗位。货币资金业务的所有环节，不得仅经一人办理，保障不相容职务相互分离。

（2）实物资产的控制措施

实物資产的日常管理，应授权专门负责人或者是部门保管及维护人员，确保日常实物资产的完整性。另外，还需要定期对实物资产进行盘点，按照其结果进行对账，确保账实相符。

（四）加强信息系统建设与信息沟通

1、统一信息共享系统

针对公立医院现存的弊端及不足，政府应规范HIS系统来指导厂商进行生产，让厂商创建起相应的信息系统共享平台。

2、加强内部信息沟通

公立医院为了方便管理，应该建立起完善的内部信息沟通体系，通过先进的信息化技术，实现医院各部门的信息共享。流畅的内部信息交流通道，有助于医院工作人员之间的沟通，也有利于上级下达任务，下级反馈信息等。

3、完善信息披露机制

为了更好的实现和外部医院之间的交流、更多了解有利的外部信息，建立信息共享平台应时而出。为了充分表现出公立医院的公开、透明性，医院应健全信息披露机制以及提供信息反馈渠道，减少信息不对称带来的麻烦，保障医院与群众良好的和谐关系。

（五）完善内部控制的监督机制

以风险防范与应对目标为切入点，完善的内部控制监督机制应具备三道防线。第一道防线是直接负责开展风险防控工作的部门，即涉及一线业务的部门和行政管理部门。第二道防线需要确保风险管理工作得到落实，应当由专门的风险及内部控制管理委员会构成。内部控制建设和完善工作的持续推动，离不开独立监督和检查作业，即第三道防线的作用。医院应当建立健全独立的监督和评价职能，包括纪检监察、内部审计等，完善其工作标准和流程，实现内部控制的闭环管理。三道防线各司其职，相互结合，共同发挥风险防控作用。

（六）建立医院内部控制手册

根据医院外部环境、发展阶段、业务规模等因素，通过一系列的标准体系建设和流程设计，将每一个内部控制要求融合贯彻到各经济活动之中，用规范的制度来约束权力，逐步建立健全权力运行的制约和监督体系，建立符合本单位实际的内控操作手册。

（1）梳理各项经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析业务风险、找出风险点，选择风险应对策略，运用内控的防线机制，使内控手册成为防腐的有效手段。

（2）重新审视和梳理现行的各项管理制度，进一步完善和创新管理机制，优化管理措施，全面提升内部管理水平。

（3）树立正确的内控管理理念，增强职工的风险管理意识，进而转化为全员的共识和自觉行为，促进单位建立系统、规范、高效的内部控制风险管理机制。

三、结论与展望

当前，基于制度基础以及风险导向的内部审计理念，在不同行业得以应用。另外，伴随着医疗行业市场化的不断深入，医疗服务领域引进了民营资本，由于规模与范围的不断扩大，使得医院经营管理活动中存在的问题日益突出。因此，急需医院经济监管的实时监督。健全医院内部控制管理制度，并在医院相应的建立起内控评价和审计监督机制，有利于减少医院运营风险，为公立医院改革保驾护航。