段大威，王再兴

皮肌炎（dermatomyositis，DM）[1]是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病，以亚急性和慢性发病为主，通常包括皮肤、肌肉两方面病变，也可表现为单一病变。任何年龄均可发病，有儿童期和40～60岁两个发病高峰，男女患者之比约为1：2。DM并发肿瘤的病例报道较多，本文就安徽医科大学第一附属医院2005—2015年确诊DM 208例患者并发肿瘤高危因素及保护因素进行分析，进一步认识DM和肿瘤的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月—2015年12月在安徽医科大学第一附属医院新诊断DM的患者，按是否并发肿瘤分成肿瘤组与非肿瘤组。参阅尤旭杰和刘升云[2]分析DM并发肿瘤可能相关因素，着重分析：①临床资料，包括性别、年龄、发病时间、临床症状（皮损及肌无力）、临床伴随症状（恶性红斑、皮肤坏死性血管炎、吞咽困难、雷诺现象、关节炎或关节痛、间质肺炎）、并发肿瘤类型。②实验室指标：肿瘤指标、肌酸激酶（CK）、红细胞沉降率（ESR）、低C4、淋巴细胞降低、自身抗体[Jo-1和抗核抗体（ANA）]、铁蛋白。③糖皮质激素治疗反应及治疗转归。

1.2 诊断标准

所有入选者均为新诊断皮肌炎患者，符合Bohan和 Peter标准[3]。

1.3 统计学方法

皮肌炎并发肿瘤高危临床因素分析：计量资料进行描述性分析，率之间用四格表法，组间比较采用χ2检验进行分析。

2 结果

2.1 一般资料

入选的208例DM患者中并发肿瘤患者32例（男19，女13例），未并发肿瘤患者176例（男65，女111例），肿瘤发生率为15.38%，男性发生肿瘤比率（22.62%）高于女性（10.48%）。肿瘤组平均发病年龄（60.81±11.33）岁，较非肿瘤组平均发病年龄（48.99±17.19）岁高。

2.2 肿瘤发生情况

肿瘤组32例，先于DM诊断肿瘤6例，占18.75%；同时诊断21例，占65.63%；后于DM诊断肿瘤5例，占15.63%。肿瘤类型包括：肺癌11例，食管癌6例，胃癌5例，鼻咽癌3例，纵膈癌及肝癌各2例，喉癌、颈部转移癌、外周T细胞淋巴瘤、乳腺癌各1例。1例患者同时患有食管癌和肝癌。

2.3 肿瘤组与非肿瘤组临床特点

肺间质病变肿瘤组3例（9.38%），非肿瘤组62例（35.23%）差异具有统计学意义（P＜0.005）；肿瘤组糖皮质激素治疗反应差，与非肿瘤组比较差异具有统计学意义（P＜0.005）；肿瘤组急性发病的肌炎4个月较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.5）；肿瘤组恶性红斑发生较非肿瘤组差异无统计学意义（P=1）；肿瘤组皮肤坏死性血管炎较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.90）；肿瘤组吞咽困难较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.10）；肿瘤组雷诺现象较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.75）；肿瘤组关节炎或关节痛较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.05）；肿瘤组住院期间病死率较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.50），结果见表1。

表1 DM并发肿瘤与未并发肿瘤患者的临床特点比较 （例）

2.4 肿瘤组与非肿瘤组实验室指标比较

肿瘤组ANA阳性少见，与非肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；肿瘤组CA125阳性较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.10）；肿瘤组CA199阳性较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.25）；肿瘤组ESR＞35 mm/h较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.50）；肿瘤组CK升高较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.25）；肿瘤组C4降低较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.75）；肿瘤组淋巴细胞降低较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.25）；肿瘤组抗Jo-1抗体阳性较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.50）；肿瘤组铁蛋白（SF）升高较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.05）；肿瘤组癌胚抗原（CEA）阳性较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.25）；肿瘤组C-反应蛋白（CRP）升高较非肿瘤组差异无统计学意义（P＞0.90），结果见表2。

表2 DM并发肿瘤与未并发肿瘤患者的实验室指标比较 （例）

3 讨论

相关研究表明，肿瘤可出现在DM的任何时期，一般在诊断DM前后4年内，1年内多见。DM并发肿瘤的具体机制仍不清楚，可能与以下因素相关：①免疫功能紊乱；②交叉免疫反应；③病毒感染：部分台湾学者发现鼻咽癌与EB病毒感染相关[4]，丙型肝炎病毒（HCV）和（或）乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌相关。本研究32例肿瘤患者中鼻咽癌3例，肝癌2例，因此病毒感染是否在DM并发肿瘤中发挥作用尚需进一步研究；④遗传相关：有研究表明1/2肿瘤患者存在p53抑癌基因突变，Hoshida等[5]、张士发等[6]研究均发现p53基因突变与DM伴肿瘤具有相关性。

本文统计分析发现，先于DM诊断肿瘤患者6例，占18.75%；同时诊断DM和肿瘤患者21例，占65.63%；后于DM诊断肿瘤患者5例，占15.63%。肿瘤同时并发DM最多，其次为肿瘤先发。208例DM并发肿瘤相关因素分析包括以下方面：①高危因素：研究发现肿瘤组平均发病年龄（60.81±11.33）岁，较非肿瘤组平均发病年龄（48.99±17.19）高，男性伴发肿瘤患者19例，高于女性伴发肿瘤患者13例，因此对超过45岁的男性DM患者应高度警惕有无并发肿瘤[3]。统计发现肿瘤组较非肿瘤组糖皮质激素治疗反应差，差异有统计学意义。因此对糖皮质激素治疗反应不佳患者应警惕有无并发肿瘤。此外发现急性发病肌炎（4个月）、恶性红斑、皮肤坏死性血管炎、吞咽困难、无肌病症状、血沉＞35 mm/h、较高的CRP水平、补体C4水平降低、肿瘤指标CA19-9和CA125阳性，差异无统计学意义。②保护因素：魏群等[7]研究发现，间质肺在DM患者中发病率为42.9%，本研究发现并发间质肺患者65例，占DM患者31.3%，与文献报道DM并发间质肺发生率8%～65%相一致。Grau等[8]研究表明，肺间质病变与肿瘤发生成负相关。本研究统计结果表明并发肿瘤组出现肺间质病变少见，与非肿瘤组比较差异具有统计学意义（P＜0.005），可见DM并发肿瘤患者肺间质病变相对少见，与文献报道一致。并发肿瘤组ANA阳性少见，与非肿瘤组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。Chinoy等[9]报道显示，自身抗体阴性患者更易并发恶性肿瘤，与本文ANA阴性患者更易发生肿瘤一致。但本研究发现抗Jo-1抗体阳性肿瘤组与非肿瘤组无明显差异，其相关性有待于进一步探讨。研究发现关节炎或关节痛、淋巴细胞降低、雷诺现象统计差异无统计学意义。③存在争议的因素：多项研究表明，并发CK异常升高的DM患者可能存在潜在的恶性肿瘤。但同样有文献表明DM临床表现典型或症状严重、而CK正常时易并发肿瘤，本文研究发现肿瘤组与非肿瘤组差异无统计学意义，与唐福林和赵绵松[10]研究一致，与邹耘等[11]研究存在差异，仍需进一步研究其相关性。

32例肿瘤患者，住院期间4例病死（12.5%），同期非肿瘤176例，13例死亡（7.4%），二者差异无统计学意义（P＞0.5）。DM并发肿瘤患者的病死率是非肿瘤患者的1.7倍，肿瘤、心肺并发症及感染是最常见、最主要的死亡原因[12]。

综上所述，DM易并发肿瘤，可发生于DM的任何时期，因此对＞40岁、尤其不伴有间质肺、实验室指标ANA阴性、糖皮质激素治疗反应差的患者应积极筛查，定期随访，达到早发现、早诊断、早治疗的目的，改善患者的预后。