孙丹丽 宋禹辰 韩亚青

南京医科大学附属淮安第一医院(223300)

子宫内膜异位症(EMS)是育龄女性高发疾病，患者出现疼痛、不孕等临床体征，单纯药物治疗效果有限，手术操作易造成囊肿破裂或囊液播散，造成盆腔粘连或不孕等并发症[1]。虽然腹腔镜效果显著，但由于子宫内膜异位症具有浸润性，单纯手术治疗复发率相对较高，临床多采用联合促性腺激素释放激素激动药物抑制卵巢功能，但药物会造成骨质丢失，出现更年期症状。联合反向添加治疗则可减少低雌激素症状，但临床疗效报道不一[2]。本研究观察了GnRH-α联合戊酸雌二醇反向添加疗法治疗EMS效果，为临床提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月-2018年5月本院诊治的EMS患者120例，EMS诊断参考《子宫内膜异位症诊断和治疗规范》2014年版标准。纳入标准：①年龄22～45岁；②AFS分期Ⅲ期～Ⅳ期；③病理学检查证实；④获研究对象知情同意。排除标准：①子宫、卵巢等妇科肿瘤疾病；②近3个月有激素类药物应用史；③病毒感染；④凝血功能疾病；⑤合并心脑肝肾等器官或系统重大疾病。

1.2 治疗方法

采用随机数字表法分为观察组和对照组。两组均采用腹腔镜手术治疗，常规置入腹腔镜仔细分离盆腔粘连，恢复女性盆腔正常解剖结构，对存在子宫内膜异位囊肿患者行囊肿剥除手术，对存在盆腔腹膜异位症患者行烧灼手术和异位结节切除手术治疗。对照组：术后给予醋酸戈舍瑞林治疗，皮下注射3.6mg醋酸戈舍瑞林，每4 周给药1 次，共治疗3 次。观察组：在对照组治疗基础上在第二次注射醋酸戈舍瑞林同时每天口服戊酸雌二醇0.5mg和地屈孕酮5mg，服用2个月。

1.3 评价及检测

对比两组治疗前及治疗后2个月视觉模拟疼痛(VAS)评分、改良Kupperman量表评分，放射免疫法测定血清糖类抗原125(CA125)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)，天津德普生物技术和医学产品有限公司生产试剂盒。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 基本情况

观察组60例，年龄(32.4±5.3)岁(22～45岁)，月经周期(31.1±2.0)d(27～35d)；AFS Ⅲ期33例、Ⅳ期27例。对照组60例，年龄(32.0±4.6)岁(22～45岁)，月经周期(30.8±2.4)d(26～35d)；AFS Ⅲ期38例、Ⅳ期22例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 指标评分变化

对患者VAS评分、改良Kupperman量表评分，治疗前两组比较无差异(P>0.05)；治疗后两组VAS评分均降低，改良Kupperman量表评分均提高，但观察组低于对照组(P<0.05)； 见表1。

表1 两组治疗前后评价指标评分比较(分，

2.3 血清激素水平变化

治疗前，两组血清CA125、E2、LH、FSH水平无差异(P>0.05)；治疗后，观察组血清CA125水平低于对照组，E2、LH水平高于对照组(均P<0.05)，两组血清FSH水平无差异(P>0.05)。 见表2。

表2 两组治疗前后血清激素水平变化

2.4 围绝经期症状对比

治疗后，观察组失眠、潮热出汗、情绪波动、骨质疏松等发生率低于对照组(P<0.05)， 乏力发生率两组未见差异(P>0.05)。 见表3。

表3 两组治疗后围绝经期症状对比[例(%)]

3 讨论

研究发现近1/3原发性或继发性不孕与子宫内膜异位症有关，而部分绝经后女性出现复发[3]。临床主要采取手术治疗，传统开腹手术治疗，肉眼难以发现小病灶易造成术后病灶残留，为复发埋下隐患[4]。腹腔镜在子宫内膜异位症的手术中体现了优势，有助于安全并尽可能切除干净病灶[5-6]。

本院采用促性腺激素激动剂(GnRH-α)联合戊酸雌二醇反向添加。戈舍瑞林可抑制卵巢功能，抑制垂体分泌促性腺激素，导致残存病灶发生萎缩，抑制子宫内膜异位症复发[7]；另一方面使体内低雌性激素状态，EMT患者腹腔内免疫环境改变，炎症介质分泌减少，纤溶组织活性增强，可防止术后粘连[8]。此外戈舍瑞林刺激垂体前叶细胞合成FSH、LH，半衰期长，作用强，大剂量注射后消耗垂体表面GnRH-a受体，产生降调节作用，也可直接作用于卵巢阻碍雌孕激素合成，从而起到药物去卵巢作用[9]。临床研究发现单一使用GnRH-a会造成体内雌激素分泌抑制形成低雌激素状态，造成患者失眠、盗汗、性欲减退等围绝经期体征，对患者生存质量与治疗依从性产生影响，还能导致患者骨密度降低，限制了临床长期应用。因此多数学者提出在GnRH-a使用时联合反向添加治疗，通过加用雌、孕激素将患者体内雌激素水平控制在一定范围,平衡低雌激素对于激素依赖疾病形成的副反应[10]。地屈孕酮可以抑制子宫内膜增生过程，戊酸雌二醇具有促进子宫内膜修复的作用，同时可以增加凝血因子和纤维蛋白原促进内膜创面的凝血过程，对女性月经周期和止血进行调节[11]。有报道指出联合反向添加治疗有助于缓解患者治疗期间疼痛程度，加速异位病灶消退，而且可根据患者个体化情况控制雌激素水平， EMS属于激素依赖性疾病，通过对患者体内雌孕激素调节可在一定程度上控制疾病复发或者延迟复发间隔时间[12]。

本文治疗后观察组患者的VAS评分、改良Kupperman量表评分均低于对照组，减轻了患者疼痛和临床症状；血清CA125、E2、LH水平均低于对照组，更好地调节了患者体内激素水平；失眠、潮热出汗、情绪波动、骨质疏松发生率低于对照组，改善患者围绝经期临床体征更好。证实了GnRH-α联合戊酸雌二醇反向添加疗法治疗EMS患者疗效。但由于随访时间短，入组病例有限，还需长期随访、扩充样本量深入论证。

综上所述，GnRH-α联合戊酸雌二醇反向添加疗法治疗EMS对减轻患者疼痛及围绝经期症状，改善激素水平均具有一定效果。