马丽辉 郭丽娜

河北省邯郸市妇幼保健院(056001)

宫腔粘连(IUA)是由于创伤、感染等原因导致子宫内膜基底层不可逆性损伤引起的宫腔部分或完全粘连，主要临床表现为月经量减少甚至闭经，引起不孕、复发性流产及稽留流产等[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是诊治宫腔粘连的标准术式，但术后再粘连率高达20%[2]，尤以重度宫腔粘连为主，子宫内膜修复与再生是预防术后再粘连的重要环节。雌激素可以预防IUA术后粘连复发、促进内膜修复[3]，常用的治疗方案为雌孕激素序贯疗法和单用雌激素疗法，但两种方案疗效尚无确切定论。本研究分析了芬吗通与补佳乐对重度IUA患者TCRA术后子宫内膜修复的影响，为临床用药选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2017年12月本院妇科行TCRA手术的重度IUA患者90例，按随机数字法分为芬吗通组和补佳乐组各45例。重度IUA的评判严格参照中国宫腔粘连诊断分级评分[4]。纳入标准：①首次行TCRA手术；②有生育要求；③手术顺利，未发生子宫穿孔等手术并发证。排除标准：①术后行辅助生殖治疗；②严重的肝肾功能异常；③合并子宫内膜息肉、子宫肌瘤及子宫腺肌症等子宫病变；④有雌激素及孕激素应用禁忌，如血栓栓塞性疾病、雌激素依赖恶性肿瘤、脑膜瘤等。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法

①芬吗通组：采用雌孕激素惯序疗法，术后第1天开始给予芬吗通(荷兰雅培制药有限公司，雌二醇2mg×14片/雌二醇2mg+地屈孕酮10 mg×14片)，1片/次，2次/d，先服红片共28 d，再服黄片共28 d。②补佳乐组：采用单用雌激素疗法，术后第1天开始给予戊酸雌二醇(补佳乐，德国拜耳医药保健有限公司，1mg×21片)，2片/次，2次/d，连续使用56 d。

1.3 观察指标

比较两组宫腔形态、月经恢复、子宫内膜情况、不良反应及妊娠情况。于术后2个月复查宫腔镜评估宫腔形态恢复情况，判定标准：①治愈，治疗后宫腔大小形态正常，宫角及输卵管开口正常；②有效，治疗后宫腔粘连评分下降；③无效：宫腔粘连评分未下降甚至上升。治疗总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。月经恢复评价标准，以患者既往自身月经量为参考依据：①治愈，月经量恢复正常，达到既往自身正常月经量或更多；②有效，月经量较术前增多但未达正常量；③无效，月经量无明显变化甚至减少。治疗总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。于停药后第1个排卵周期经阴道彩超检查评估排卵日子宫内膜厚度、分型及内膜下血流参数；随访两组用药期间不良反应及12个月内临床妊娠。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

芬吗通组年龄(30.3±3.4)岁，宫腔操作次数(1.8±0.3)次，宫腔粘连评分(23.8±4.1)分，术前经期时间(2.0±0.3)d。补佳乐组年龄(30.6±3.3)岁，宫腔操作次数(1.7±0.4)次，宫腔粘连评分(23.1±3.9)分，术前经期时间(2.3±0.2)d。两组上述资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组术后宫腔形态及月经恢复情况比较

两组术后宫腔形态恢复情况无差异(P>0.05)，月经恢复有效率芬吗通组高于补佳乐组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后宫腔形态及月经恢复情况比较[例(%)]

2.3 两组术后子宫内膜恢复情况比较

术后排卵日子宫内膜厚度芬吗通组大于补佳乐组，子宫内膜下血流参数RI芬吗通组小于补佳乐组(均P<0.05)；两组子宫内膜分型和子宫内膜下血流参数PI及S/D无差异(P>0.05)。见表2。

2.4 两组术后妊娠及不良反应发生情况比较

术后获得妊娠的时间芬吗通组小于补佳乐组(P<0.05)；术后12个月内临床妊娠率和不良反应发生率两组均无差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组术后子宫内膜恢复情况比较

表3 两组术后妊娠及不良反应发生情况比较

3 讨论

目前，TCRA被认为是治疗IUA的标准手术方式，可通过可视镜有效地切除瘢痕组织，在最大限度上恢复宫腔容积及其解剖学形态[5]，但术后宫腔再粘连仍是临床关注的焦点问题。

性激素治疗法是预防宫腔镜术后再粘连的经典方法，2017年AAGL发布的IUA临床指南中指出[6]，IUA术后应用性激素治疗( 雌激素单独或联合孕激素)可以减少IUA复发。雌激素可通过上调子宫内膜雌激素受体水平，促进子宫内膜和间质细胞有丝分裂，还可以通过促进血管生成因子的分泌促进血管的形成，引起子宫内膜基底层、腺体、间质及血管增生，使正常内膜组织迅速覆盖瘢痕区域，从而恢复内膜功能[7]，有研究显示[8-10]，TCRA术后使用雌激素可有效降低宫腔再粘连的发生率，获得理想的子宫内膜，较不使用雌激素者在月经改善率、妊娠率和活产率等方面有明显优势，不良反应发生风险较小。雌激素治疗法主要包括雌孕激素序贯疗法和单用雌激素疗法，有学者[11]认为雌孕激素序贯治疗更加接近正常激素变化，进一步调节内膜血管的生长和分布，更有利于子宫内膜生长。有研究表明[12]雌孕激素序贯治疗中，后半期添加孕激素可增加子宫内膜血流灌注，提高子宫内膜容受性，利于胚胎着床。但也有学者[13]发现雌孕激素序贯与单纯雌激素治疗在预防再粘连、月经恢复及不良反应方面无差异，因此哪种方法对TCRA术后子宫内膜修复更有优势尚无定论，需进一步研究。

本研究结果显示，与单纯雌激素治疗比较，雌孕激素序贯治疗更能促进TCRA术后月经的恢复、增加排卵日子宫内膜厚度，还可以改善内膜血流灌注，缩短术后妊娠时间。考虑其机制可能为雌孕激素惯序更加接近月经激素变化，可促进子宫内膜状态的改善，改善血管的生长和分布，为胚胎着床提供良好环境；此外，芬吗通中的雌激素为微粉化雌二醇，其生物利用度可能高于补佳乐，效果更为显著。

综上所述，对有生育要求的宫腔粘连患者，雌孕激素序贯治疗可以更加有效地修复内膜，提高早期妊娠率。