陆燕飞 宋海国 苏嘉文 杨立娟

广西壮族自治区民族医院(南宁，530001)

超声测量宫颈长度(CL)是诊断宫颈机能不全的重要方法之一[1]，有较高的灵敏度和准确性，测量途径主要包括经腹、经会阴及经阴道，各途径对测量的准确性及预测早产略有差异，已经证实经腹部超声测量宫颈长度对早产的预测价值低于经会阴及经阴道测量[2]，但后两者间优劣尚不明确。此外，妊娠期当宫颈管呈非直线形态时直线距离与实际长度可能存在误差，而该误差是否影响预测早产效能研究较少。本研究分别通过经会阴及经阴道测量宫颈长度，分析直线及非直线宫颈形态中不同测量方法的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月-2018年9月于本院超声检查且具有早产高危因素的产妇352例，按照宫颈形态分为宫颈直线组(169例)和宫颈非直线组(183例)。早产高危因素包括：泌尿生殖系统感染、既往早产史和孕中期流产史等[3]。纳入标准：①妊娠20～24周；②单胎妊娠；③胎膜完整；④未临产。排除标准：①有宫颈治疗史；②子宫形态异常；③存在羊水量或胎盘位置异常等可能影响宫颈长度测量值的因素；④有烟酒嗜好或吸毒。所有研究对象均知情同意，本研究方法通过本院伦理委员会审核。

1.2 超声检测

所有研究对象均行经会阴及经阴道两种超声检查宫颈长度，且每种超声均采用直线法和轨迹法测量。①超声检查：采用PHILIPS IU22超声诊断仪，孕妇排空膀胱取膀胱截石位。经会阴检查，纵切宫颈显示宫颈矢状面，避免压迫宫颈使其解剖形态发生改变，完整清晰地显示出宫颈管；经阴道检查，行宫颈矢状面扫查，完整清晰地显示出宫颈管。②测量宫颈长度：直线法，测量从宫颈内口到宫颈外口间的直线距离；轨迹法，测量从宫颈内口沿宫颈管轨迹到宫颈外口的距离。每种方法测量3次取平均值。

1.3 观察指标

比较两组不同方法对宫颈长度测量值，随访早产情况，比较不同测量方法对早产的预测敏感度、特异性及预测值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

宫颈直线组年龄(31.5±5.2)岁，测量孕周(23.1±1.3周)；宫颈非直线组年龄(31.9±6.7)岁，测量孕周(23.5±1.6)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组组内不同测量方法测量值比较

宫颈直线组两种测量方法的测量值均无差异(t=0.278、0.753、0.339、0.552、0.098、0.150，P>0.05)；宫颈非直线组轨迹法测量值大于直线法(t=11.538、6.982，P<0.001)，而经会阴与经阴道轨迹法、经会阴与经阴道直线法测量值间比较无差异(t=0.966、0.845，P>0.05)，见表1。

表1 两组不同测量方法测量值比较

*与经会阴直线法比较#与经阴道直线法比较P<0.05

2.3 两组不同测量方法与早产情况

宫颈直线组不同测量方法的测量值<2.5cm孕妇发生早产比例无差异(χ2=0.098，P>0.05)；而宫颈非直线组轨迹法测量值<2.5cm孕妇发生早产比例大于直线法(χ2=4.570、4.007，P<0.05)，而经会与经阴道轨迹法、经会阴与经阴道直线法测量值<2.5cm孕妇发生早产比例无差异(χ2=0.011、0.002，P>0.05)，见表2。

表2 两组不同测量方法预测早产率比较

*与经会阴直线法比较#与经阴道直线法比较P<0.05

2.4 两组不同测量方法对早产的诊断效能比较

宫颈直线组不同测量方法对预测早产的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均无差异(χ2=1.033，P>0.05)；宫颈非直线组轨迹法测量的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均大于直线法(χ2=7.845，7.855、8.021、7.963、9.330、10.231、9.001、8.979，P<0.05)，而经会与经阴道轨迹法、经会阴与经阴道直线法比较无差异(χ2=0.089、0.197、1.021、0.739、2.351、2.003、1.762、2.101，P>0.05)，见表3。

表3 两组不同测量方法对早产的诊断效能比较(%)

*与经会阴直线法比较#与经阴道直线法比较P<0.05

3 讨论

超声测量宫颈长度已成为诊断宫颈机能不全、预测早产的重要参考指标[4]。与经腹超声相比，经会阴及经阴道超声测量结果重复性较好[5-6]，且不受母体肥胖和胎儿部位影响，但经阴道测量方法孕妇依从性较差。在超声检查中发现很多妊娠中期孕妇的宫颈并非直线状态，可能有一定的角度前屈或后屈，在这种状态下测量宫颈内口至外口的直线距离数值可能小于实际宫颈长度，而这种误差是否影响预测尚不确定。由于国内绝大多数超声测量的方法依然采用指南推荐的宫颈内口至外口的直线距离[7]，故关于轨迹法测量非直线状态的宫颈长度研究较少。石富文[8]对比了经腹部超声直线法、经腹部超声轨迹法和经阴道超声轨迹法测量宫颈长度值，发现宫颈管呈直线状态时，3种测量方法有较好的一致性；宫颈管呈非直线状态时，经腹部超声直线法测量可能会低估宫颈长度，此时轨迹法测量更能准确反映宫颈长度。此外，国外有学者[9]在研究超声测量宫颈长度和宽度提到宫颈的不同形态可能会影响测量准确性，但未深入研究。

本研究结果表明：在宫颈直线型孕妇中，4种方法测量宫颈长度值无差异，各方法测量值<2.5cm的孕妇中早产率也无差异，其对早产预测的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均无差异；但在宫颈非直线型孕妇中，经会阴及经阴道轨迹法测量值及测量值<2.5cm孕妇中早产率大于经会阴及经阴道直线法，而且经会及经阴道轨迹法对早产预测的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值也高于经会阴及经阴道直线法，说明在宫颈非直线型孕妇中，轨迹法测量宫颈长度较直线法更准确，且对早产的预测能力更优，而经会阴和经阴道检查对测量结果及早产预测价值无影响。

总之，超声测量宫颈长度对早产的预测价值毋容置疑，但对于宫颈非直线型孕妇可以尝试采用轨迹法测量，可能会避免预测过度，为临床评估提供更有效依据。由于本研究样本量较少及超声测量医生并非同一人，可能导致结果存在误差；此外，关于本研究中轨迹测量法的参考文献较少，有待今后查阅更多国内外研究，寻找更多有力参考依据。