王晓屹

[摘要] 目的 應用彩色多普勒超声检查技术诊断原发性下肢深静脉功能不全。 方法 方便选取2017年1月—2018年1月在该院就诊病例112例，选取临床上表现下肢肿胀、色素沉着、溃疡等症状的患者为病例组，76例患者表现原发性下肢深静脉瓣功能不全排除继发性原因的48条下肢深静脉作为病例组，正常人群36例62条下肢深静脉作为对照组。应用彩超测量并对比血管内径、平均血流速度、血液返流时间和最大返流速度。 结果 病例组的四组数据（血管内径、平均血流速度、血液返流时间和最大返流速度）：股总静脉（7.61±0.85）mm、（6.42±0.84）cm/s、（722±339）ms、（13.00±0.92）cm/s、股浅静脉（7.02±0.42）mm、（5.22±0.93）cm/s、（521±279）ms、（11.67±6.07）cm/s、腘静脉（9.38±0.69）mm、（6.70±1.10）cm/s、（590±334）ms、（9.65±2.59）cm/s。对照组的数据：股总静脉（5.96±0.76）mm、（10.50±2.31）cm/s、（58±119）ms、（1.29±2.47）cm/s、股浅静脉（4.03±1.14）mm、（8.71±1.59）cm/s、（25.80±76.31）ms、（0.53±1.53）cm/s、腘静脉（6.55±1.41）mm、（9.67±3.49）cm/s、（22.92±65.11）ms、（0.50±1.37）cm/s。血管内径比较差异有统计学意义：股总静脉（t=7.49，P=0.021），股浅静脉（t=8.12，P=0.017），腘静脉（t=4.81，P=0.023）；平均血流速度比较差异有统计学意义：股总静脉（t=8.23，P=0.007），股浅静脉（t=6.67，P=0.018），腘静脉（t=2.06，P=0.033）；血液返流时间比较差异有统计学意义：股总静脉（t=10.12，P=0.000），股浅静脉（t=10.54，P=0.000），腘静脉（t=10.86，P=0.001）；最大返流速度比较差异有统计学意义：（股总静脉t=8.74，P=0.000），股浅静脉（t=11.12，P=0.000），腘静脉（t=8.52，P=0.000）。 结论 彩色多普勒超声检查技术在诊断原发性下肢深静脉功能不全中准确率高，可作为首选检查手段。

[关键词] 超声检查；多普勒；彩色；深静脉；静脉功能不全

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（b）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis of primary deep venous insufficiency of lower extremity by color Doppler ultrasonography. Methods From January 2017 to January 2018， 112 case patients in our hospital were selected. The patients with symptoms of lower extremity swelling， pigmentation and ulcer were convenient selected as the case group. 76 patients showed primary deep venous valve of lower extremity. Incomplete function excludes 48 deep veins of the lower extremity as a case group， and 36 cases of 62 deep veins of the lower extremity in the normal population as a control group. Color Doppler ultrasound was used to measure and compare vessel inner diameter， mean blood flow velocity， blood reflux time， and maximum reflux velocity. Results Four groups of data （vascular diameter， mean blood flow velocity， blood reflux time and maximum reflux velocity）： total femoral vein （7.61±0.85）mm，（6.42±0.84）cm/s，（722±339）ms，（13.00±0.92）cm/s， superficial femoral vein （7.02±0.42）mm，（5.22±0.93）cm/s，（521±279）ms， （11.67±6.07）cm/s， iliac vein （9.38±0.69）mm， （6.70±1.10）cm/s，（590±334）ms，（9.65±2.59）cm/s. Data from the control group： total femoral vein （5.96±0.76）mm， （10.50±2.31）cm/s， （58±119）ms， （1.29±2.47）cm/s， superficial femoral vein （4.03±1.14）mm， （8.71±1.59）cm/s， （25.80 ±76.31）ms， （0.53±1.53）cm/s， iliac vein （6.55±1.41）mm， （9.67±3.49）cm/s， （22.92±65.11）ms，（0.50±1.37）cm/s. The difference in blood vessel diameter was statistically significant： total femoral vein （t=7.49， P=0.021）， superficial femoral vein （t=8.12， P=0.017）， iliac vein （t=4.81，P=0.023）； mean blood flow had difference in speed was statistically significant： total femoral vein （t=8.23， P=0.007）， superficial femoral vein （t=6.67， P=0.018）， iliac vein （t=2.06， P=0.033）； blood reflux time had difference： total femoral vein （t=10.12， P=0.000）， superficial femoral vein （t=10.54， P= 0.000）， iliac vein （t=10.86， P= 0.001）； maximum reflux velocity comparison had difference： （total femoral vein （t= 8.74， P=0.000）， superficial femoral vein （t=11.12， P=0.000）， iliac vein （t=8.52， P=0.000）. Conclusion Color Doppler ultrasonography has a high accuracy in the diagnosis of primary deep venous insufficiency of the lower extremities and can be used as the first choice.

[Key words] Ultrasound examination； Doppler； Color； Deep vein； Venous insufficiency

原发性下肢深静脉瓣功能不全（primary deep venous valve incompetence，PDVI）是一种在临床中非常常见的血管外科疾病。Kistner于l968年发现此疾病而提出，并于l980年正式确认其概念。现今临床上周围血管疾病的诊断往往很依赖于彩色多普勒超声检查技术，它以其无创、简单、快速、诊断准确率高、重复性好等优点广泛应用于领域，并逐步成为首选检查手段。该次研究范围限定从2017年1月—2018年1月在该院就诊病例，选取48条下肢深静脉作为病例组，正常人群62条下肢深静脉作为对照组，通过彩色多普勒对下肢深静脉的检查，为临床诊断和治疗PDVI提供客观依据，更好地为患者服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究范围限定在方便选取该院从行彩色多普勒超声检查下肢血管人群，共计112例。病例组临床上表现下肢肿胀、色素沉着、溃疡等症状：76例（共65条下肢），原发性下肢静脉瓣膜功能不全61例，其中男性29例，女性32例，平均年龄（62.5±11.7）岁，左下肢19条，右下肢29条，共计48条下肢；继发性下肢静脉瓣膜功能不全15例，其中男性6例，女性9例，平均年龄（66.3±12.1）岁，左下肢8条，右下肢9条，共17条下肢。对照组为健康体检者：36例，其中男22 例，女14例，平均年龄（50.7±12.3）岁，共62条下肢。该次研究经过医学伦理委员会审核通过，所有入选患者或其家属均已知情，同意参与该次研究。

1.2 仪器与方法

Philip IU22彩色多普勒超声检查仪，探头L12～5，频率5～13 MHz；Philip ClearVue 580彩色多普勒超声检查仪，探头L12-4，频率5～10 MHz。将PDVI患者的患肢与正常人群静脉血管对照，两组均行彩色多普勒超声检查，二维灰阶超声检查下对股总静脉、股浅静脉、腘静脉进行测量血管内径，观察血管管壁、瓣膜情况，有无血栓，并测量血管内径。在彩色多普勒检查下观察血流频谱情况、有无返流，并测量平静时的血流平均速度；嘱被检查者做Valsalvas动作，观测血流返流情况，测量血液返流时间和最大返流速度。两组数据进行统计学分析。

1.3 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，各参数均以均数±标准差（x±s）表示，计量资料均采用独立样本均数的t检验，计数资料[n（%）]采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组股总静脉、股浅静脉、腘静脉内径及平均血流速度比较结果

病例组较对照组股总静脉、股浅静脉、腘静脉血管内径及平均血流速度差異有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.2 两组股总静脉、股浅静脉、腘静脉血液返流时间及最大返流速度比较结果

病例组较对照组股总静脉、股浅静脉、腘静脉血液返流时间及最大返流速度差异有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。

3 讨论

下肢深静脉瓣功能不全的病因一般可以分为原发性和继发性两种。继发性深静脉瓣功能不全病因是在各种造成下肢深静脉血栓形成后的再通过程中，深静脉瓣遭到破坏，多发生于外伤后[1]。该次研究排除在外中另外15例下肢深静脉瓣功能不全患者多系股骨骨折后发生静脉血栓。

原发性下肢深静脉瓣功能不全的超声表现为下肢深静脉管径增宽、血液平均流速减慢。该次研究中3支深静脉股总静脉（7.61±0.85）mm、（6.42±0.84）cm/s、股浅静脉（7.02±0.42）mm、（5.22±0.93）cm/s和腘静脉（9.38±0.69）mm、（6.70±1.10）cm/s与对照组数据比较均差异有统计学意义（P<0.05），与李惠园等[2]在研究组中股浅静脉内径（9.42±2.3）mm、腘静脉内径（9.61±1.4）mm和股静脉平均血流速度（9.88±2.5）cm/s与对照组比较有统计学差异的结果相一致。PDVI超声表现的一个原因可能是先天性异常，比如先天性的单瓣、瓣膜发育不全甚至缺如等瓣膜发育异常情况。另外一个可能原因就是血管内流体静脉压的增强，即血液重力以及任何可能加强血液重力作用的因素和行为，会使得静脉瓣叶承受的撑扯性应力相应变强，瓣膜因拉扯变薄、伸长而脱垂，无法完成正常的启闭功能[3]。此外年龄也是超声改变的重要因素，下肢深静脉随着年龄的增长，血管内逐渐出现老年性的退行性改变，管腔的弹性下降、管壁硬化、甚至钙化形成，静脉瓣由于弹性纤维破坏发生萎缩现象，瓣膜结构完整性发生破坏，由此进一步加重了静脉瓣功能不全的程度。这也是符合国内学者[4]的观点：瓣膜结构的完整性有利于维持血管内正常的血流动力状态，而静脉的功能，特别是管壁的正常组织结构，对瓣膜正常功能的维持也发挥着重要的作用，两者缺一不可。临床上使用包瓣术配合瓣膜成形术对PDVI的治疗有着更好的效果正说明了这一点[5]。

PDVI的另一个重要的超声表现是静脉血液返流，但是正常人群中的静脉也会存在一定范围内返流。这是由于静脉瓣膜没有肌性结构，不能自主关闭，主要由跨瓣膜的血流压力决定瓣膜的关闭是否正常。当静脉内逆向血流速度足够大时，产生足够大的逆向压力，迫使静脉瓣膜闭合，反之则不能闭合完全。同时瓣膜关闭过程不是一蹴而就，也需要一定的时间。为了与功能正常的静脉瓣相区别，需要对静脉返流时间确定一个界值加以鉴别。本次研究中病例组的静脉返流时间：股总静脉（722±339）ms、股浅静脉（521±279）ms和腘静脉（590±334）ms，3支深静脉返流时间均>0.5 s，符合国内外学者认定的深静脉瓣膜功能不全的界定标准[6]。对于最大返流速度，国内外学者则未明确提出标准。以往有学者认为返流时间越长返流程度就越严重，但在临床实践中却出现了两种返流时间和最大返流速度严重程度不一致的情况：一种情况是静脉最大返流速度很小，持续时间却很长；另一种情况就在该次研究中就有发现，静脉最大返流速度很大，静脉瓣却迅速关闭不再出现返流，造成返流时间很短。有鉴于此，现在有学者提出用返流时间和最大返流速度相结合来判断返流程度：返流程度等于返流时间与最大返流速度的乘积，乘积结果数值越大，则返流程度就越重。

临床上PDVI以浅静脉曲张、患肢肿胀、小腿下段皮肤改变等表现为主，后期随着病程的进展，静脉性溃疡、静脉血栓可以发生在小腿各段部位，其治愈难度随病程进展大大增加，预后表现也变差。所以现阶段临床上对PDVI的诊治关键在于尽早诊断、尽早治疗，以防止病情的恶化和改善预后。以往数字减影血管造影 （DSA）是下肢深静脉血管疾病诊断的金标准，它可以全程显示下肢深静脉的通畅情况，受外部条件影响较小，清晰度较高。但是DSA 毕竟是一种有创检查，不可避免存在一定的风险因素，检查过程中和结束后会伴发一些并发证。所以出于对患者利益的考虑DSA既不适合作为PDVI的首选筛查手段，同时作为一种具有放射性的检查手段，也不适合短时间多次复查。DSA检查也有一些禁忌症，孕妇、碘过敏者及肾功能不全者并不适用，所以逐渐被其他无创检查手段所取代[7]。超声检查有其无创、简便、可重复性好等优点，并随着彩色多普勒超声诊断技术的推广，在临床上对PDVI的诊断过程中逐渐成熟，已被大多数学者接受并认可[8]。

在彩色多普勒超声检查过程中不仅可以完整反映下肢深静脉的解剖结构，还能够对血流动力学状态清晰的呈现[9]。二维灰阶超声下可以将深静脉瓣形态及结构清晰显示，并对其开放和关闭的状态和功能实时展现。同时在彩色多普勒技术的帮助下还可以很直观的将管腔中血流方向及流量清晰显示出来，帮助临床医生清晰了解静脉血管内有无返流。再配合Valsalvas动作和平静呼吸下测量返流时间和最大返流速度，所得出的数据可以判断是否有下肢深静脉瓣的功能不全。该次研究61例原发性下肢深静脉瓣功能不全经彩色多普勒超声检查结果明确，无一漏诊、误诊。这个结果也符合国内文献报道：彩色多普勒超声检查与血管造影对比，深静脉完全正常诊断准确性为98.33%，原发性深静脉瓣功能不全诊断准确性为91.67%，深静脉血栓后遗症诊断准确性为100.00%，动脉-静脉瘘诊断准确性为100.00%[10]。

综上所述，彩色多普勒超声对诊断原发性下肢深静脉瓣功能不全具有较高的临床参考价值，其不仅提供静脉管腔和瓣膜的生理结构，还可以反映静脉血流动力学情况，判断瓣膜功能不全的严重程度，为临床手术方式的选择以及术后疗效的评估提供依据。彩色多普勒超声检查也有其不足之处，主要由于超声衰减情况对下肢远端静脉（腘静脉以下）瓣膜功能情况显示较差，尤其是当患肢较粗，静脉位置较深时，对超声检查的干扰也随之增大，此时还应该参照其他检查结果，如MRI、CT等血管造影。

[参考文献]

[1] 张依然，勇强.超声诊断下肢深静脉血栓形成的研究进展[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3（2）：683-684.

[2] 李惠园，赵丽.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉瓣功能不全的临床分析[J].医学理论与实践，2012，25（15）：1897-1898.

[3] 马芳，许继梅，刘咸罗.彩色多普勒超声对下肢交通支静脉功能不全的诊疗价值[J].中国超声医学杂志，2018，34（4）：346-349.

[4] 庞海燕.超声对下肢静脉瓣膜功能不全的临床分析[J].中国医药指南，2016，14（17）：176.

[5] Us M，Basaran M，Sanioglu S， Ogus NT， Ozbek C，Yildirim T，Selimoglu O，Kaya Z.The use of external banding increases the durability of transcommissural external deep venous valve repair[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33（4）：494-501.

[6] 邱璇，张莉，阴继凯，等，等.超声影像评价大隐静脉曲张患者下肢静脉形态与功能变化的相关性研究[J].中華全科医学，2015，13（7）：1163-1165，1184，1211.

[7] 吴桢妹.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值分析[J].医学理论与实践，2017，30（22）：3393-3394.

[8] 辛艳芬，蒲英梅，陈玉祥，等.彩色多普勒超声与X线顺行静脉造影诊断下肢穿静脉瓣膜功能不全的对比研究[J].华西医学，2017，32（11）：1744-1748.

[9] 邱璇. 超声影像学技术评价下肢静脉曲张患者穿静脉及相关静脉形态与功能的应用研究[D].西安：第四军医大学，2015.

[10] 周会.彩色多普勒超声在下肢大隐静脉曲张诊断中的应用价值[J].中国煤炭工业医学杂志，2017，20（2）：176-178.

（收稿日期：2018-10-18）