菅学强

[摘要] 目的 探讨肝功能检测在胆囊结石有无合并无症状胆总管结石鉴别诊断中的意义。 方法 随机选取2015年5月—2018年5月该院收治的胆囊结石患者213例，依据是否合并胆总管结石将这些患者分为两组，即单纯胆囊结石组（n=191）和胆囊结石合并胆总管结石组（n=22）。运用速率法检测ALT、AST、AKP、GGT、TBil、DBil水平。 结果 胆囊结石合并胆总管结石组患者的肝功能异常发生率77.27%（17/22）显著高于单纯胆囊结石组4.71%（9/191），差异有统计学意义（χ2=12.83，P<0.05）。胆囊结石合并胆总管结石组患者的ALT、AST、DBil异常发生，68.18%（15/22）、68.18%（15/22）、68.18%（15/22）均显著高于单纯胆囊结石组3.66%（7/191）、3.66%（7/191）、4.19%（8/191），差异有统计学意义（χ2=5.02，5.02，11.34，P<0.05）。 结论 肝功能检测特别是GGT检测在鉴别诊断胆囊结石有无合并无症状胆总管结石中具有较高的价值。

[关键词] 肝功能检测；胆囊结石有无合并症状胆总管结石；鉴别诊断；意义

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（c）-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the significance of liver function test in the differential diagnosis of gallbladder stones combined with asymptomatic common bile duct stones. Methods A total of 213 patients with gallstones admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were randomly selected. These patients were divided into two groups according to whether they had choledocholithiasis， ie， the simple gallstone group （n=191） and gallstones combined common bile duct stones group （n=22）. The rate method was used to detect the levels of ALT， AST， AKP， GGT， TBil and DBil. Results The incidence of liver function abnormalities in patients with gallstones complicated with common bile duct stones was 77.27% （17/22）， which was significantly higher than that in the simple gallstone group 4.71% （9/191），the difference was statistically significant（χ2=12.83， P<0.05）. ALT， AST， DBil abnormalities occurred in patients with gallstones complicated with common bile duct stones， 68.18% （15/22）， 68.18% （15/22）， and 68.18% （15/22） were significantly higher than 3.66% （7/191）， 3.66% （7/191）， 4.19% （8/191） in the simple gallstone group， the difference was statistically significant（χ2=5.02， 5.02， 11.34， P<0.05）. Conclusion Liver function test， especially GGT test， has a high value in the differential diagnosis of gallstones with or without asymptomatic common bile duct stones.

[Key words] Liver function test； Gallstones with or without symptoms of common bile duct stones； Differential diagnosis； Significance

現阶段，在胆囊结石的治疗中，临床最常用的治疗方法就是腹腔镜胆囊切除术，但该术式的一个相对禁忌症是胆囊结石合并胆总管结石。临床上有胆总管结石的胆囊结石患者占总数的10%～15%，因此，术前准确诊断胆总管结石具有极为重要的临床意义[1]。由于一些患者不伴有显著胆管扩张或没有梗阻性黄疸，同时B超对胆管结石具有较低的诊断率，因此造成临床具有较高的漏诊率[2]。该研究对2015年5月—2018年5月该院收治的胆囊结石患者213例的临床资料进行了统计分析，探讨了肝功能检测在胆囊结石有无合并无症状胆总管结石鉴别诊断中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的胆囊结石患者213例，所有患者术前均明确诊断为胆囊结石，B超检查均没有胆管扩张，均没有梗阻性黄疸临床表现，均经CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）、胆道探查证实有胆总管结石，均知情同意；将病毒性肝炎、药物性肝炎、脑梗死、骨骼肌疾病、术前B超已明确诊断为胆管结石等患者排除在外[3]。依据是否合并胆总管结石将这些患者分为两组，即单纯胆囊结石组（n=191）和胆囊结石合并胆总管结石组（n=22）。单纯胆囊结石组中男性患者87例，女性患者104例，年龄在19～79岁之间，平均年龄为（50.96±12.93）岁。对照组中男性患者10例，女性患者12例，年龄在20～80岁之间，平均年龄为（51.46±12.68）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 方法

在患者入院第2d清晨将其空腹静脉血抽取出来，在美国贝克曼库尔特公司生产的BECKMANCOULTER AU5811生化仪上运用速率法检测肝功能指标，应用日本奥林巴斯原装试剂盒检测丙氨酸转氨酶（Alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸转氨酶（Aspartate aminotransferase， AST）、碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase， AKP）、γ-谷氨酰转移酶（γ- glutamyl transferase， GGT）、总胆红素（Total bilirubin， TBil）、结合胆红素（Bilirubin， DBil）。ALT、AST、AKP、GGT、TBil、DBil异常的标准分别为其水平在50 U/L、40 U/L、125 U/L、60 U/L、21 μmol/L、3.4 μmol/L以上[4]。

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0软件学统计分析该研究所得数据，用4个表统计计数资料，组间各指标差异的显著性用χ2检验判断，预测性判别、胆总管结石和各指标的关系估计用Logistic回归分析，相关肝功能指标的诊断值用接受者操作特性曲线（ROC），同时对其诊断值及其灵敏度和特异度进行判断，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的肝功能异常发生情况比较

胆囊结石合并胆总管结石组患者的肝功能异常发生率77.27%（17/22）显著高于单纯胆囊结石组4.71%（9/191），差异有统计学意义（χ2=12.83，P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的各肝功能指标异常发生情况比较

胆囊结石合并胆总管结石组患者的ALT、AST、DBil异常发生，68.18%（15/22）、68.18%（15/22）、68.18%（15/22）均显著高于单纯胆囊结石组3.66%（7/191）、3.66%（7/191）、4.19%（8/191），差异有统计学意义（χ2=5.02，5.02，11.34，P<0.05），但两组患者的AKP、GGT、TBil异常发生率之间的差异无统计学意义（χ2=1.32，0.86，0.76， P>0.05），见表2。

2.3 肝功能指标多因素Logistic回归分析

将自变量设定为各项肝功能指标，将因变量设定为胆管结石，应用判断方程Y=-0.911+1.142ALT+0.818AST-0.488AKP+2.310GGT-0.065TBiL-0.544DBiL进行多因素逐步回归判别分析，其中GGT差异有统计学意义（P<0.05），但ALT、AST、AKP、TBil、DBil均差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有较小的创伤、较快的术后恢复速度、较短的平均住院时间等，因此在胆囊结石的外科治疗中已经成为标准术式。如果临床在手术之前没有及时明确诊断胆囊结石合并胆总管结石，那么就会促进中转开腹的增加，严重的情况下还会造成患者二次手术[5]。现阶段，临床在手术之前诊断胆囊结石的方法主要是B超检查，但是其在胆总管结石中只有68.5%的诊断率[6]。如果患者有典型梗阻性黄疸表现存在，那么临床就较易诊断胆总管结石。但是如果患者没有显著梗阻性黄疸表现，同时B超没有发现胆总管扩张，那么临床就具有较高的漏诊率[7]。现阶段，如果患者疑有胆总管结石，那么临床为了确诊，通常情况下对患者进行CT、MRCP等检查，这一方面促进了患者经济负担的增加，另一方面也在极大程度上浪费了医疗资源。因此，在排查胆总管结石的过程中，将一种方便有价值的方法寻找出来显得尤为重要[8]。

赵洪[9]医学学者回顾性統计分析结果显示，在胆总管结石的影响因素中，ALP属于一个极为重要的独立因素。邝学军等[10]医学学者通过深入分析临床病理发现，在胆总管结石的诊断中，肝功能检查的灵敏性极高，达到了94.3%，其中最高的为GGT，其次为ALP，分别达到了92.2%、74.7%。Saimanen等[11]医学学者研究表明，在对急性结石性胆囊炎患者胆总管结石的鉴别过程中，GGT可以作为高风险指标。但Frigerio等[12]医学学者却认为，通常情况下，手术之前常规肝功能检查单纯无症状胆石症患者具有正常的结果，同时在是否有胆总管结石存在的预测中意义也不明显。该研究结果表明，胆囊结石合并胆总管结石组患者的肝功能异常发生率77.27%（17/22）显著高于单纯胆囊结石组4.71%（9/191）（χ2=12.83，P<0.05）。胆囊结石合并胆总管结石组患者的ALT、AST、DBil异常发生，68.18%（15/22）、68.18%（15/22）、68.18%（15/22）均显著高于单纯胆囊结石组3.66%（7/191）、3.66%（7/191）、4.19%（8/191）（χ2=5.02，5.02，11.34，P<0.05），和上述相关医学研究结果基本一致，说明在胆道系统疾病中，和肝功能指标中其他各种酶相比，GGT引发胆汁淤积时具有最大的上升幅度，可以作为一项极为敏感的试验指标。

综上所述，肝功能检测特别是GGT检测在鉴别诊断胆囊结石有无合并无症状胆总管结石中具有较高的价值，值得在临床推广。

[参考文献]

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[10] 邝学军， 彭钊， 胡志立， 等. 单孔与传统腹腔镜胆囊切除术的比较：随机对照试验的Meta 分析[J]. 中国普通外科杂志， 2013，22（2）：174-182.

[11] Saimanen I， Kuosmanen V， Krkkinen J，et al.Cholecystec omy Patients with High Plasma Level of Catalase Have Significantly Lower Analgesia Requirement： A Prospective Study of Two Different Cholecystectomy Techniques with Special Reference to Patients with Cancer[J]. Anticancer Res，2018，38（9）：5417-5422.

[12] Frigerio P， Cepeda-Nieto AC， Marcos-Morales S， et al.Distribution of the ATP-binding cassette transporter ABCG8 IVS1-2A>G genotype and clinical characteristics of gallbladder patients in Northeastern Mexico： A pilot study[J].Biomed Rep，2018，9（3）：266-270.

（收稿日期：2018-11-07）