罗丽莎 姜俊丰 宇传华,△ 罗 斌 南培宏

1.武汉大学健康学院预防医学系(430071) 2.武汉大学全球健康研究中心 3.武汉雕龙医疗数据服务股份有限公司 4.山西省医疗机构管理研究所

【提 要】 目的 分析山西省40岁以上脑卒中住院患者流行病学特征及住院费用的影响因素。方法 收集山西省医疗机构服务能力分析与评估系统平台中184家医院的病案首页数据,结合全球疾病负担及第十版国际疾病分类(ICD-10)筛选脑卒中住院患者,采用SPSS 20.0进行流行病学和多元逐步回归分析,利用Arcgis10.2绘制统计地图。结果 脑卒中住院患者共计714893人次,缺血性脑卒中与出血性脑卒中分别占87.99%和12.01%。2013-2017年,脑卒中患者人次明显上升;3-5月、10-12月最多,1-2月、6-8月最少。60～69岁住院人次最多(32.27%),40～49岁最少(9.32%),男女比例1.4:1。太原市脑卒中住院人次占比最高(3.61%),忻州市最低(0.85%)。脑卒中患者住院费用影响因素依次为住院天数、脑卒中分型、医院等级、是否危急、是否执行临床路径、是否单病种、性别、是否感染、年龄。结论 应采取预防及控制措施,重点保护男性中老年高危人群,预防出血性脑卒中等危重病情的发生。采取规范的医疗方案、缩短住院天数,进而减轻脑卒中患者的经济负担。

目前,慢性非传染性疾病是影响居民健康、引起过早死亡的最主要疾病,其中心血管疾病已占到城乡居民疾病死亡人数的40%以上[1]。作为最主要的慢病之一,脑卒中是全球第二、中国第一位致死性疾病[2]。掌握脑卒中的流行病学分布规律,可以为脑卒中预防提供重要的数据支撑[3]。全球疾病负担(global burden of disease,GBD)结果显示,2016年全球因脑卒中死亡552.8万人,造成的伤残调整寿命年(disability-adjusted life year,DALY)达11644.5万人年,其中,中国死亡人数179.0万,DALY3862.3万人年[2,4]。我国每年因脑卒中造成的社会经济负担高达400亿元,并呈现上升趋势,给社会带来了重大的疾病和经济负担[3]。脑卒中高危人群筛查的大数据结果显示,40岁以上人群处于脑卒中高风险水平,因此,研究40岁以上人群脑卒中的流行病学分布规律及其经济负担具有重要的现实意义[5]。本研究以山西省184家医院住院患者数据为依据,针对性地分析40岁以上脑卒中患者住院人次及其住院费用,为脑卒中的预防及控制提供科学依据。

资料与方法

1.资料来源

本研究以山西省住院数据统一上报接口为标准,收集山西省医疗机构服务能力分析与评估系统平台中2013年10月1日至2017年9月30日184家医院的病案首页数据,其中二级医院132家,三级医院52家。

2.数据整理

采用Microsoft SQL Server 2008软件及excel 2016整理数据,结合GBD、国际疾病分类(International Classification of Diseases,10th Revision,ICD-10)及年龄筛选40岁以上脑卒中住院患者进行分析。

3.数据分析

采用SPSS 20.0软件分析不同时间、年龄、性别及地区的脑卒中住院人次分布,并对住院费用的影响因素进行多元逐步回归分析,采用Arcgis10.2绘制地图反映不同地市脑卒中住院人次占总人口比例情况。

结果

1.脑卒中住院患者流行病学分布

2013-2017年40岁以上脑卒中住院患者总计714893人次,占住院总人次的9.19%,其中缺血性脑卒中629051人次,出血性脑卒中85842人次,分别占脑卒中住院患者的87.99%和12.01%。

脑卒中住院患者人次的时间分布如图1所示。

2013至2017年,随着年份的推移,脑卒中患者人次数明显上升,2013年最低,2017年达到最高。对比不同月份的住院患者人次数可以发现,3-5月的脑卒中患者最多,10-12月的脑卒中患者较多,1-2、6-8月份的脑卒中住院患者最少。

图1 2013.10-2017.9山西省脑卒中住院患者人次的时间变化趋势*

(*:由于2013-2014年平台只纳入了三级医院,2015年开始纳入二级医院,因此,2013-2014年脑卒中患者住院人次远远低于2015-2017年)

脑卒中住院患者的年龄、性别如表1所示,年龄分布上以60～69岁最多,其次为70～79岁组,50～59岁组。缺血性脑卒中与脑卒中一致,在60～69岁组最多,40～49岁组最少;而出血性脑卒中在60～69岁组最多,在80岁及以上组最少。

表1 2013-2017年山西省脑卒中住院患者年龄、性别分布

根据山西省统计年鉴2016各地市人口数据,计算各地市40岁以上脑卒中住院人次数占该地市总人口的比例,根据比例高低分为5个等级,如图2所示。太原市所占比例最高(3.61%);其次是阳泉市(3.12%)和长治市(2.75%);第三等级为晋城市(2.09%)、临汾市(1.96%)和晋中市(1.93%);第四等级为运城市(1.69%)、吕梁市(1.45%)和大同市(1.33%);占比最低的为朔州市(1.14%)和忻州市(0.85%)。缺血性脑卒中和出血性脑卒中地区分布与其一致,占比最高为太原市,分别为3.17%和0.44%。

2.脑卒中患者住院费用的多元逐步回归分析

将住院费用作为因变量,年龄、住院天数、性别、是否感染、是否危急、是否执行临床路径、是否单病种以及脑卒中分型作为自变量,进行多元逐步回归分析。根据对住院费用作用大小依次纳入模型的因素为住院天数、脑卒中分型、医院等级、是否危急、是否执行临床路径、是否单病种、性别、是否感染、年龄,分别用X1～X9代替。回归模型的拟合结果显示,模型方差分析F=54449.10,P<0.001,决定系数R为0.65,调整的R2为0.42,说明该回归方程拟合较好。具体结果见表3,纳入模型的影响因素均具有统计学意义。最终回归方程为:y=-1643.94+863.86X1+9119.28X2+5252.18X3+5972.15X4-1688.22X5+815.14X6+214.90X7-1016.07X8+21.05X9。

图2 山西省各地市脑卒中患者住院人次占总人口的比例分布

表2 .脑卒中患者住院费用影响因素的多元逐步回归分析结果

结论与讨论

本研究脑卒中流行病学分布结果表明,1-2月和6-8月份脑卒中住院人次最少,3-5月和10-12月最多,这与已有研究相一致[6]。脑卒中的发病与气温骤变密切相关。山西省属于山地高原地区,海拔1500米以上,地势东北高西南低,气候多不稳定[6-7],2-3月处于季节转换阶段,气温骤升,血液黏度增加,脑卒中患者急剧增多,随后逐渐降低,6-8月脑卒中患者住院人次最少;从10月份开始气温下降,昼夜温差变大后,血管脆弱性增大,发生脑卒中的几率也会增大,因此10-12月脑卒中患者住院人次明显增加。此外,1-2月份医院住院患者较少，未能符合这一规律,主要是由于春节效应造成的。患者及其家属会因为节日的缘故延缓就诊时间或者选择不住院,一定程度上助长了3月份的住院人次高峰。因此,应在脑卒中的高发季节加强对高危人群的重点防护。

本研究结果显示脑卒中住院患者年龄主要集中在50～79岁,这与其他相关研究一致[3,8],提示我们脑卒中防治工作中加强高危人群的筛查及预防。男性脑卒中住院人次高于女性[6],是由于男性吸烟、饮酒等脑卒中高危行为的发生率明显高于女性[1,9],因此男性的风险因素暴露多于女性,脑卒中患病率更高。应加强对重点人群的健康教育,使其改变不良生活习惯,减少脑卒中相关危险因素行为,以达到预防脑卒中的目的。地区分布结果显示，太原市脑卒中住院人次占比明显高于其他地市,这主要是医院分布的原因。184家医院中太原市医院占17.9%,由于医疗诊治水平较高,更多的患者倾向于在太原市就诊。朔州市只有6家医院,故其脑卒中住院人次占比最低。

脑卒中患者住院费用的多元逐步回归结果显示,住院天数是影响住院费用的最主要因素,这与国内大多数研究结果一致[10]。脑卒中患者平均住院天数12.43天,出血性脑卒中发病急,病情危重,因此其平均住院天数明显多于缺血性脑卒中。住院天数间接反映医院诊治水平和疾病危急程度,住院天数过长,容易增加医院感染的风险,因此,我们需要采取有效的措施,提高医院治疗效率,从而缩短脑卒中患者,尤其是出血性脑卒中患者的住院天数,减少住院费用。研究结果表明脑卒中分型影响住院费用,出血性脑卒中危、急病情较多,需要手术治疗,每增加一例出血性脑卒中患者,住院费用增加9119.28元,这无疑增加了家庭及社会的经济负担,需要采取针对性的预防措施,减少出血性脑卒中危重病情的发生。医院等级结果显示,三级医院比二级医院的脑卒中住院费用高,这与其他相关研究结果一致[11],三级医院医疗诊断水平高于二级医院,趋向于收治危重病情的患者。三级医院提供的医疗服务条件也较为先进,相对费用比二级医院更高。执行临床路径与住院费用负相关,每执行一例临床路径,住院费用降低1688.22元,临床路径是将循证医学的证据应用到疾病管理中,使医疗行为更为规范,并缩短住院时间,从而降低住院费用[12]。医院感染使住院费用降低可能是医院感染与住院天数、脑卒中分型以及是否危急有多重相关关系,单因素回归分析结果显示医院感染会增加住院费用,依次将住院天数、是否危急、医院等级加入自变量后发现,医院感染与因变量住院费用负相关。年龄性别与住院费用的回归结果显示,男性费用较女性高,而年龄增加,住院费用也会增加,因样本量过大,这两个自变量的纳入虽然具有统计学意义,但实际意义并不大。

本研究存在一些局限性。第一,因山西省医疗机构平台搭建于2013年7月,2014年之前只覆盖了三级医院,2015年纳入二级医院,各医院上报数据仍在不断完善,因此,本研究结果并不能完全代表山西省所有脑卒中住院患者数据,但样本量足够大,仍具有一定的代表性。第二,由于数据时间跨度不足,本研究未对住院费用进行预测分析。

综上所述,2013-2017年山西省脑卒中住院患者逐年增加,给社会、家庭带来了巨大的疾病和经济负担,应采取针对性的预防及控制措施,重点保护男性中老年人群,做好健康教育工作,减少高危行为,预防出血性脑卒中等危重病情发生。同时,应采取规范的医疗行为、减少三级医院大型仪器检查的滥用,合理缩短住院天数,进而减轻脑卒中患者的经济负担。