曾丽妮 吴伟东

(柳州市人民医院 广西 柳州 545006)

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。CTP评分、终末期肝病模型(MELD)及其衍生模型是目前国内外学者常用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断的评估系统。我们回顾了100例肝硬化食管静脉曲张破裂患者的一般资料，探讨CTP评分、MELD评分、MELDNa评分及iMELD评分在判断食管静脉曲张破裂出血患者短期预后的临床价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2017年8月因肝硬化食管静脉曲张破裂出血住院的患者。男性68例，女性32例，平均年龄55岁。其中乙型肝炎肝硬化67例，酒精性肝硬化33例。所有患者均经病史、体征及实验室检查、影像学检查、胃镜确诊为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者入院后均予禁食，补充血容量、止血、抑酸和降低门脉压力等对症治疗。所有患者随访3个月，记录其再出血、生存或死亡情况。

1.2 方法

记录所有患者性别、年龄、肝硬化病因等一般情况，并记录入院后首次的各项生化指标如血胆红素、血白蛋白、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、血肌酐、血钠等，评估肝性脑病情况，B超了解腹水多少。分别计算患者入院时首次CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分。Child-Pugh评分按文献计算。MELD评分：3.8×ln[胆红素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：胆汁性或酒精性为0；其它为1)；MELD-Na评分：MELD+1.59×(13 5-N a)，公式规定血清钠水平＞135mmol/L者按135mmol/L计算，＜120mmol/L者按120mmol/L计算，135mmol/L≥血清钠水平≥120mmol/L按具体数值计算；iMELD评分：MELD+[0.3×年龄(岁)]-[0.7×血清钠(mmol/L)]+100。根据病人预后情况，分为再出血组、生存组、死亡组。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件包进行分析；计量资料用均数±标准差表示，应用t检验。4种方法预测患者短期再出血及预后的准确性用受试者工作曲线（ROC）及ROC曲线下面积（AUC）来衡量。根据ROC曲线的敏感度和特异度决定肝硬化食管静脉曲张死亡危险性预测的最佳临界值。

2.结果

2.1 再出血、生存或死亡情况

100例食管静脉曲张破裂出血患者随访3个月死亡组28例，死亡原因为上消化道出血20例，5例为肝性脑病，3例为多脏器功能衰竭。再出血组11例。生存组61例。

2.2 三组评分比较

再出血组与生存组入院时CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分无显著差异性（P＞0.05）。死亡组与再出血组、生存组入院时CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分差异性有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 三组评分比较（±s，分）

表1 三组评分比较（±s，分）

再出血组生存组死亡组CTP评分7.73±1.17.15±1.2810.39±2.17 MELD评分8.61±5.226.73±5.0419.52±8.65 MELD-na评分9.33±5.847.4±5.1923.24±11.2 iMELD评分26.48±5.125.79±6.0241.74±9.49

2.3 再出血风险的受试者工作曲线CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分对患者再出血预测的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.647、0.590、0.593、0.532，见图1。

2.4 短期预后的受试者工作曲线CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分对短期预后的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.894、0.934、0.947、0.954，见图2。

2.5 CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分最佳界值及敏感性、特异性见表2。

表2 最佳临界值、敏感度、特异度

3.讨论

我国肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血发病率及病死率高，首次食管胃底静脉曲张破裂出血停止后，1～2年内病死率高达33%，再出血率为60～70%，6周内病死率高达20%[1]。如能根据病人一般资料评估预后，积极采取相应的治疗措施，对提高生存率和改善预后至关重要。重度静脉曲张(直径＞20mm)或伴RC、血疱征及HVPG＞18mmHg是GOV再出血最可靠的预测指标[2]。但胃镜及HVPG为侵入性操作，开展有一定困难。CTP评分常用于肝硬化患者肝功能储备、手术风险和预后评估[3]。终末期肝病模型(MELD)及其衍生模型广泛应用于了解肝脏储备功能、预防并发症、临床决策和判断预后[4]。有学者认为CTP评分及MELD评分能预测食管静脉曲张出血及预后。Obstain等研究提出，MELD评分增高是肝硬化食管静脉曲张破裂出血的独立危险因素，MELD值每增加1分，其出血的风险就增加11%。王亚婷[5]等研究发现MELD评分≥18分、低钠血症对失代偿期肝硬化患者EGVB早期再出血有较好的预测价值。蒋晓渠[6]研究lOl例EVB患者住院30天内死亡风险的预测分析提示，当CTP评分＞8分，病死率明显提高（3.6%vs50%）。通常用ROC曲线下面积衡量试验的准确性ROC曲线下面积可反映诊断试验的准确性。一般认为Auc为0.7～0.9，表示诊断准确性为中等；0.9以上时表示诊断准确性较高。本研究发现再出血组与生存组患者CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分分值无差异性，再出血风险ROC曲线下面积均小于0.7，提示四种评分系统对短期再出血情况预测价值不高。四组评分对短期预后的ROC曲线下面积分别为0.894、0.934、0.947、0.954，提示均能较好的预测肝硬化食管静脉曲张出血患者的短期预后，预测能力iMELD评分最佳。Youden指数=灵敏度+特异度-l，可以综合反映灵敏度和特异度，能较好地评价指标的判别能力，诊断试验中多以Youden指数最大为原则确定最佳临界值。本研究发现当CTP评分＞9.5，MELD评分＞13.5，MELD-Na评分＞13.5，iMELD评分＞30.1患者短期死亡风险较高。

综上，CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分能较好预测短期预后，但不能预测短期再出血。当CTP评分＞9.5，MELD评分和MELD-Na评分＞13.5，iMELD评分＞30.1，应采取相应的预防治疗措施提高该类患者生存率。