倪飞华，屈百鸣，陈曦，邬盛昌

自发性冠状动脉夹层（SCAD）常发生于无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）危险因素的中青年女性，临床表现以急性冠状动脉综合征和心源性猝死为主，但与因动脉粥样硬化引起冠心病的处理方式及预后迥异，本研究结合1例自发性冠状动脉夹层患者的临床资料复习相关文献，提高其诊断率，避免误诊、漏诊。

1 病例简介

患者，女，45岁，因“一次跳跃动作后胸痛10 h”于2017-11-29入住浙江省人民医院。入院查体：体温36.8 ℃，心率88次/min，呼吸19次/min，血压160/106 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音可，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。实验室检查：心电图（发病时）示窦性心律，V1～V5导联ST段抬高（见图1A）。2 d后复查心电图示ST段回落，广泛导联T波倒置（见图1B）。肌钙蛋白I（2017-11-29）：6.113 μg/L，行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，冠状动脉造影（见图2）示：左前降支远段鼠尾征，心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流3级，植入导丝后沿导丝植入2.0 mm×1.5 mm球囊回拉可见前降支远段血管纤细，考虑壁内血肿，远段绕过心尖部位无明显狭窄，其余血管未见明显狭窄。左心室造影示：心尖部活动减弱，射血分数佳。PCI后予氯吡格雷+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝，阿托伐他汀降脂稳定斑块，培哚普利、比索洛尔抑制心肌重塑，曲美他嗪营养心肌改善微循环等对症支持治疗。患者胸痛症状逐渐改善。术后第2天肌钙蛋白I达高峰：9.698 μg/L，8 d后逐渐下降至正常。超声心动图未见明显异常。3个月后门诊复查心电图示广泛导联T波倒置，幅度较前减小（见图1C）。3个月后门诊复查心肌运动显像示心尖部心肌血流灌注减低，考虑心肌缺血。

图1 自发性冠状动脉夹层患者急性及亚急性期心电图表现Figure 1 Typical ECG changes during acute and subacute period of spontaneous coronary artery dissection patient

图2 自发性冠状动脉夹层患者急性期冠状动脉造影显示冠状动脉前降支“鼠尾征”Figure 2 Coronary arteriongraphy showed rat-tail sign in the anterior descending artery of spontaneous coronary artery dissection patient

2 讨论

根据欧洲心脏病学会最新定义，SCAD是指冠状动脉内膜自发撕裂或者冠状动脉壁间自发出血形成假腔，压迫真腔从而血管夹层，影响冠状动脉血流或造成闭塞。由医源性、创伤性、穿透性溃疡或动脉粥样硬化斑块破裂或原发性大动脉夹层所引起的冠状动脉夹层除外［1］。

2.1 流行病学 自1931年第1例SCAD被报道以来［2］，目前已有1 500余例SCAD病例报道［3］。目前发现SCAD在所有冠状动脉造影中的检出率为0.07%～0.20%，而在急性冠脉综合征冠状动脉造影中的检出率为2%～4%［4-5］。2009年一项入选11 605例冠心病患者的研究显示，10%的50岁以下女性急性冠脉综合征患者的病因为SCAD［5］，而2016年NAKASHIMA等［6］报道的130例50岁以下女性急性心肌梗死患者中SCAD占35%，这可能与诊断条件提高、对SCAD认识提高从而使得检出率升高相关。多项研究显示，约90%的SCAD发生于无冠心病危险因素的女性，平均年龄为44～53岁，发病率与人种关系不大［7-9］。妊娠和围生期相关的SCAD（P-SCAD）约占SCAD的10%［9］，但21%～27%的妊娠期心肌梗死及50%的分娩后冠状动脉事件的病因仍为SCAD［10］。

2.2 病理生理学机制

2.2.1 女性及妊娠 研究显示，约90%的SCAD患者为女性［1］。来自加拿大的研究显示，男性SCAD患者较女性患者，具有发病年龄更低、发病前等长时间运动史及情绪应激发生率更低的特点［11］。SCAD好发于女性，并且与妊娠相关，提示女性激素的病理生理学意义，可能与激素对血管结缔组织和/或微血管的影响有关，但确切的因果关系尚待进一步研究阐明。

研究显示，P-SCAD的发生率约占SCAD的10%，并且多胎妊娠、多次分娩及先兆子痫可提高其发病风险［9，12］。P-SCAD多发生于妊娠晚期，但也有妊娠5周时发生P-SCAD的报道［13-14］。同时P-SCAD也可发生于分娩后早期（〈6周）、分娩后晚期（6周～12个月）、分娩后极晚期（12～24个月），以分娩后早期发生率最高［12，14］，而分娩后晚期P-SCAD的发生与母乳喂养有关［13］。同时研究显示，P-SCAD相较于非P-SCAD，多表现为ST段抬高型心肌梗死、近端血管或多支血管受累、左心室功能不良［14］。

2.2.2 肌纤维发育不良（FMD） SCAD的危险因素有多种，以FMD最常见，其是一种非动脉粥样硬化、非炎症性的动脉壁疾病，主要发病于几乎无心血管危险因素的中年女性。FMD可导致肾动脉、头颈动脉及其他内脏动脉等狭窄、夹层和动脉瘤发生［15］。根据冠状动脉造影，FMD分为多发病灶和单发病灶两种类型，多发病灶的发生率是单发病灶的4倍左右［16］，其中串珠样改变是多发病灶的特征性改变。

荟萃分析显示，11%～86%的SCAD患者发病与FMD相关，剔除3项造影率〈50%的研究后显示41%～86%的SCAD与FMD相关［1］。同时冠状动脉弯曲度评分越高的SCAD患者，FMD检出率也越高［17］。FMD最常累及肾动脉、头颈动脉及髂动脉，而已有研究显示，伴发的FMD除冠状动脉外有两处及以上血管受累［18］。鉴于FMD与SCAD的高度相关性，有学者推测SCAD本质上为冠状动脉FMD的潜在并发症，且部分患者的冠状动脉FMD病变表现可以证实以上假说［7］。

2.2.3 炎性反应 关于SCAD与全身炎性反应状态的联系，虽有一项加拿大研究显示，168例SCAD患者中全身炎性疾病的伴发率为8.9%［8］，但尚未被其他研究证实。因此SCAD与炎症之间明确的病理生理联系尚待进一步研究阐明。

2.2.4 动脉粥样硬化危险因素 一般来说，典型SCAD患者极少出现显著的动脉粥样硬化，也较少或不合并传统的冠心病危险因素。但同时也观察到许多SCAD患者确实合并一些缺血性心脏病危险因素如高血压、吸烟、血脂异常等。例如有研究显示，其入选的SCAD患者血清低密度脂蛋白的平均值为3.3 mmol/L［9］，另一项研究显示，SCAD合并有严重高血压［19］。相反的是SCAD极少合并糖尿病。随着SCAD发病人口的增多，老年SCAD更易合并冠心病危险因素。

2.2.5 机械应力和运动 目前已知SCAD与某些机械应力触发和运动相关，包括极度的Valsalva动作诱发冠状动脉痉挛、等长运动和高强度运动。有研究显示，11.9%的SCAD患者有运动相关诱因［20］，且以男性为主，其机制可能为机械运动与冠状动脉内壁切力增高相关。也有部分患者出现运动后SCAD滞后发生，提示高强度运动可能是SCAD发生前的一个特征性表现，且与结缔组织轻度受损相关。本例患者从1.5 m高台跳跃后即刻发生。

2.2.6 情绪应激 研究显示SCAD发病前常与情绪应激相关联，包括丧失亲人、压力过大等，女性患者尤为明显［6，11］。

2.2.7 遗传性结缔组织疾病 尽管有病例报道示SCAD与遗传性结缔组织疾病相关，如马凡综合征等［21］，但大规模的荟萃分析显示其相关性并不大［8，18］，且迄今为止对SCAD存活者的随访观察并未显示出相关的遗传学特点［21］。

2.2.8 遗传因素 曾有兄弟姐妹、母女共同发病的报道［22］，但累计412例SCAD患者的统计资料显示，有SCAD家族史者仅占1.2%［22］，提示SCAD的遗传倾向并不强烈。SCAD的病理生理学机制尚不明朗，需要更多研究进一步阐明。

2.3 临床表现 SCAD患者通常以急性冠脉综合征为临床表现，以急性胸痛最常见，且心肌损伤标志物（肌钙蛋白）呈阳性，有研究显示SCAD中以ST段抬高型心肌梗死表现者占26%～55%［6，8］，而表现为非ST段抬高型心肌梗死者比例变化较大。此外，也有少数患者表现为室性心律失常（占2.8%～10.0%）［6，8］。胸痛的原因除了继发的急性冠脉综合征引起外，夹层本身即可表现为胸痛。加拿大一项病例研究分析中，胸痛放射至上臂者占49.5%，放射至颈部者占22.1%，胸痛伴恶心、呕吐者占23.4%，伴大汗者占20.9%，伴呼吸困难者占19.3%，伴背痛者占12.2%［23］。少数患者胸痛性质亦可表现为不典型的烧灼样、胸膜炎样、撕裂样、固定样。

同时，部分SCAD表现为心源性猝死，最终由尸检证实。但不可否认的是，由于对动脉粥样硬化引起急性冠脉综合征诊断的专注，SCAD常被认为是低风险的冠心病。从而使得SCAD经常被误诊、漏诊。因此，今后在临床上对于低风险的急性冠脉综合征患者，需要积极考虑到SCAD的鉴别诊断。

2.4 诊断及鉴别诊断 因SCAD常以急性冠脉综合征为临床表现，故需与冠状动脉粥样硬化性急性冠脉综合征、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、冠状动脉血栓和冠状动脉非阻塞性心肌梗死进行鉴别诊断。目前SCAD尚无特异性的生物标志物，冠状动脉造影是诊断SCAD的金标准。如血压允许，需在冠状动脉内给予硝酸甘油，以充分扩张血管，排除冠状动脉痉挛的可能。

目前最常采用的SCAD冠状动脉造影分类法由SAW等［24］提出，共分为4型，1型占29%～48%，其典型表现为透射线可见的内膜瓣、双轨征合并造影剂滞留。2型占52%～67%，其特征性表现为冠状动脉弥漫、光滑狭窄，多发生在中远段，其中2a型为病变远段内径正常，2b型为弥漫、光滑狭窄延伸至冠状动脉末梢。同样，典型的2型病变仍可见双轨征及造影剂滞留表现。3型病变为冠状动脉造影难以与动脉粥样硬化狭窄鉴别，需结合冠状动脉内影像技术，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT），此型仅占0～3.9%。4型少见，表现为完全闭塞，常发生于远段血管。

同时，SCAD冠状动脉造影还可有以下常见的非特征性表现［1］：（1）冠状动脉弯曲度评分升高；（2）相较于冠心病，SCAD更好发于远段血管；（3）好发于前降支及其侧支；（4）假腔起始或终止于侧支开口；（5）不与或较少与冠状动脉粥样硬化共存，即未受累血管基本正常；（6）冠状动脉FMD；（7）有时与桥血管相关。

2.5 治疗 有证据显示绝大多数SCAD患者经药物保守治疗后病情稳定，后可逐渐痊愈［6，9］，而血管重建治疗因其可能增加并发症风险，有潜在破坏冠状动脉内膜的风险而尚存在争议。因此对于血流动力学稳定、罪犯血管远段存在持续血流、无明显进行性缺血损伤表现的SCAD患者不推荐进行血管重建，而更倾向保守治疗。但SCAD尚无标准药物治疗方案，目前治疗经验来自病例观察研究、临床实践及非SCAD的急性冠脉综合征治疗指南。

2.5.1 溶栓治疗 尽管有SCAD合并血栓者溶栓治疗成功的个案报道［25］，但也有较多因溶栓后出现夹层延伸［26］，甚至出现冠状动脉破裂至心包积液的报道［27］。因此SCAD急性期为溶栓治疗禁忌证。

2.5.2 抗血小板治疗 SCAD患者是否行抗血小板治疗及持续时间仍存在争议，因其可导致出血时间延长而引发内出血。长期并发症方面，抗血小板治疗对于育龄期SCAD女性患者可导致月经过多。根据目前急性冠脉综合征指南，对于行支架植入治疗的SCAD仍需进行标准抗血小板治疗（1年两药联合抗血小板+长期单药抗血小板治疗）［28］。目前较多专家推荐SCAD急性期进行联合抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷优于P2Y12受体拮抗剂，且避免静脉给予抗血小板药物）［7，29］。也有专家推荐终身阿司匹林抗血小板治疗［7］。

2.5.3 抗凝治疗 抗凝治疗的潜在不良反应与抗血小板治疗类似，因此抗凝治疗限于血管重建急性期使用，对于非急性期使用需有明确的临床适应证（如左心室血栓或血栓栓塞病等）［29］。

2.5.4 抑制心肌重塑治疗 对于有明显左心室收缩功能损害的SCAD患者药物治疗方案推荐遵循心力衰竭指南进行，即推荐使用能耐受最大剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂联合盐皮质激素受体拮抗剂［28］。

但对于无明显左心室收缩功能损害的SCAD患者，抑制心肌重塑药物治疗存在较大争议。目前一项多变量分析的前瞻性研究报道提示，高血压可增加SCAD复发风险，而β-受体阻滞剂可减少SCAD复发风险［29］。

2.5.5 他汀类药物 曾有研究报道大剂量他汀类药物可减少SCAD复发率［30］，但此项非随机研究结果需更严谨更大规模的前瞻性临床研究证实。总之，目前对于独立的SCAD事件，他汀类药物不作为常规推荐。

2.5.6 避孕及激素替代治疗 目前合理方案在可行基础上尽量避免激素避孕。有研究显示，部分反复发作胸痛症状的SCAD患者在使用低剂量孕激素宫内节育器后有效［31］。

2.5.7 P-SCAD的处理 P-SCAD治疗时需特别考虑避免致畸药物、减少胎儿放射线暴露、把握分娩时机以尽可能降低母婴风险等。同时考虑到SCAD后一些致畸药物的持续影响、SCAD再发高风险，目前专家建议SCAD患者需避免妊娠［3］。

2.5.8 SCAD后胸痛治疗 SCAD后常因胸痛复发入院治疗，而部分患者胸痛则表现出周期性，通常好发于经前期。由于考虑到SCAD的复发风险，患者胸痛症状出现时需要谨慎评估（包括动态观察心电图变化、肌钙蛋白测定），但由于侵入性冠状动脉造影可能继发医源性夹层，除非有确切的缺血和心肌坏死依据，否则不作为常规推荐，同时推荐冠状动脉CT血管造影（CTA）作为评估是否复发的手段。若排除SCAD复发，胸痛的治疗则首先推荐使用血管扩张剂以减少痉挛（左心室收缩功能正常且血压耐受情况下）［31］。

2.6 随访 与其他原因所致心肌梗死相同，SCAD需对左心室收缩功能进行定期评估（如心脏彩超、心脏磁共振成像等）以指导治疗［28］。因SCAD发病与FMD关系紧密，且FMD多表现为多血管受累，因此推荐行除冠状动脉外其他血管的影像学检查，而采用非选择性血管造影、CTA或磁共振血管成像（MRA）各有优缺点，目前尚无定论。

冠状动脉影像随访对SCAD夹层愈合的评估价值及其如何指导治疗依然尚不明确。由于侵入性冠状动脉造影可能增加医源性夹层风险，非侵入性检查（如冠状动脉CTA）目前更被推荐［32］，同时也需要更多的临床研究数据进一步支持。

2.7 预后 SCAD总体预后较好，长期病死率低，但复发率较高。来自美国梅奥临床医学中心的数据显示，SCAD患者的10年生存率为92%，主要不良心血管事件（MACE）发生率为47.4%，随访10年复发率为29.4%［22］；类似的来自日本的病例研究显示，中位随访34个月生存率为98.4%，5年MACE发生率为37%，中位随访34个月复发率为11.1%［6］。且SCAD并非复发于原先的罪犯血管，支架植入也并未显示出其血管保护价值。目前除了β-受体阻滞剂及严格控制血压显示对减少复发有利外，尚无其他方案能有效降低复发率。

综上所述，SCAD在女性中发病率较高，危险因素多样，多以急性冠脉综合征为临床表现，与冠心病鉴别诊断困难，以保守治疗为主，总体预后较好，但易复发。提高临床医师对本病的认识，有助于鉴别诊断，制定治疗策略，改善预后。