李洪林，朱九群 ，陈 瑶

（四川省医学科学院·四川省人民医院药学部／电子科技大学附属医院个体化药物治疗四川省重点实验室，四川 成都 610072）

1998年和2003年国家卫生服务调查资料显示，每年用于高血压的医疗费用为 318.9亿元，其中，263.9亿元用于门诊治疗，55亿元用于住院治疗，导致的经济损失约占2002年我国卫生总费用（5 687.6亿元）的5.61%[1]。当前，我国临床使用的抗高血压药有原研厂家和仿制厂家生产的多种产品。仿制药药品质量参差不齐，为保证仿制药质量，促进仿制药应用，国家出台了相关政策。2018年4月3日，国务院办公厅印发了《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，要求进一步推进仿制药一致性评价工作，其根本也是一种供给侧改革，促进仿制药替代，以降低医疗卫生费用支出。本研究中对我院特殊门诊2017年抗高血压原研及仿制药的利用情况进行了分析，旨在评估特殊门诊抗高血压药物的使用特点及利用趋势，为降低特殊门诊费用，促进仿制药的替代使用提供证据支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于医院信息系统提供的2017年特殊门诊常用抗高血压原研药及仿制药应用的相关数据，剂型均为口服固体制剂。统计内容包括药品品种类别、名称、剂型、规格、包装、单价、使用数量及金额等。

1.2 方法

采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）、用药频度（DDDs）对目标抗高血压药品的价格和销售量进行标化，调整不同药品因规格和使用剂量对销售金额和销售量的影响。DDD是假定1种药品的主要适应证用于成人1 d的平均维持剂量，本研究中DDD值主要依据《新编药物学》[2]、药品说明书，并结合我院临床实际应用情况确定。DDDs＝某药年用量（mg）／该药DDD值，某药年用量＝该药年度使用数量×规格。不同规格、不同剂型药品的之DDDs可相加[3]。

采用黄智然等[4]的研究方法计算每种药品的销售金额和销售量占比，以及价格比及仿制药替代原研药潜在节省费用及费用节省率。药品价格比是先将药品价格标化为每日用药金额（DDC）后再比较，DDC＝P*／Q×DDD，P*表示每盒药品价格，Q表示每盒总剂量（mg）。仿制药替代原研药潜在节省费用为假设药品使用量不变，仿制药替代原研药可节省的费用，节省费用＝原研药DDDs×（原研药DDC-仿制药DDC）。潜在费用节省率指上述可节省的费用占原研药年销售金额的比例[4]。

2 结果

结果见表1至表3。由表1可知，2017年我院特殊门诊抗高血压药物销售金额占比最高的类别为钙离子拮抗剂（CCB），最低为利尿剂；除利尿剂外，原研药在其他几类药品中的销售金额占比均在90%以上，其中复方制剂均为原研药。由表2可知，2017年我院特殊门诊各类抗高血压药物DDDs最高为CCB，最低为复方制剂。由表 3可知，原研药与仿制药 DDC均值分别为3.79元和2.56元，原研药与仿制药价格比均在0.92～3.66 之间，价格比均值为 1.81。2017 年，5 种抗高血压药物以仿制药替代原研药的潜在节省费用总计共160.26万元，费用节省率为38.28%。我院与原研药配对的抗高血压仿制药均未通过一致性评价，且有2个品种的价格比原研药更高。

表1 2017年我院特殊门诊抗高血压类药物使用金额及排序

表2 2017年我院特殊门诊抗高血压类药物DDDs及排序

表3 2017年我院通用名相同的原研药与仿制药价格及节省费用

3 讨论

3.1 原研厂家份额过高

本研究选定的6类常用抗高血压药物中，原研药销售金额及销售量占比均占绝对优势，其中两者最高的均为CCB；除利尿剂外，其他5类药物原研药占明显优势（占比均在85%以上），利尿剂的仿制药销售量及金额虽占优势，但因价格便宜，金额在总金额中占比很小。复方制剂则全是原研药。

我院是全省大型综合公立医院，所选用的抗高血压药品集聚了国内外主流的药品生产企业的产品，其中的药品和价格能较好地反映本省药品市场的概况。我院特殊门诊抗高血压类药物仿制药销售金额占比仅为5.14%，远低于仿制药在北京市公立医院心血管类药销售金额的占比（18.93%），更低于仿制药在美国药品市场中的销售金额总体占比（27%）[4]，值得深思。

究其原因，首先，仿制药与原研药疗效存在差异，主要表现在原料药、制剂、质量标准、人体生物等效性试验等方面。比如在原料方面，晶型、结晶水和成盐等问题均会影响仿制药的疗效。20世纪90年代，我国曾发现进口尼莫地平口服制剂的临床疗效是国产仿制药品的3倍以上，但两者的纯度手性方面却几乎无差异，后发现差异是两者采用了不同的晶型所致[5]。其次，缺乏一致性评价。在我院抗高血压仿制药中，除扬子江药业集团生产的马来酸依那普利片外，其余品种均未通过一致性评价，导致医师和患者对仿制药缺乏信心。最后是价格因素，医师更倾向于选择价格高的原研药，可能因为省级综合医院患者医保水平较高而对原研药的高价格不敏感[6]，“国家药物政策与《药品管理法》修订研究”论坛则提出价格高的药品可能为医师带来更多的灰色收益，而价格低廉的仿制药因利润少而无法有效补偿上述收入，故高价原研药自然要比低价仿制药在公立医院更受青睐。就仿制药而言，医师也会更倾向选择大厂家价格高的仿制药，除了灰色收益因素外，认为大厂家药品质量有保障也是原因之一。再有就是我院抗高血压原研药品种比仿制药多，大部分原研药并无可替代的仿制药选择。

3.2 合理选择质量和疗效有保障的仿制药

我院抗高血压药物中，原研药占绝大多数，与原研药配对的仿制药仅有5种，且均未通过一致性评价。而我国同时也是一个以生产仿制药为主的国家，国内生产的药品中约97%为仿制药[7]。据统计，我国目前有4 000多家生产企业共持有药品批准文号18.7万个，其中化学药品批准文号12.1万个。基本药物中的570个化学药品种就涉及3.3万个批准文号、2 400余家药品生产企业。但大多为低水平的重复研发，即一个药品品种有100余家医药企业生产，药物制剂的质量参差不齐[8]。如何从中选择质量和疗效均好的仿制药呢？

目前，仿制药质量已成为国家、医药企业、医疗机构关注的重点。为此，原国家食品药品监督管理总局在2007年决定对修订的《药品注册管理办法》施行前批准的基本药物和临床常用仿制药，分期分批与被仿制药进行质量一致性评价。对在规定时间内未通过质量一致性评价的应当暂停生产；药品批准文号有效期截止时仍未通过质量一致性评价的不予以再注册，注销其药品批准文号证明文件。2015年8月，国务院印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》[9]，将“提高仿制药质量，加快仿制药质量一致性评价”等作为改革药品审评审批制度的目标。之后又陆续出台了相关文件，截至目前已有15个品种（22个品规)通过了一致性评价[9]，接下来还会有更多的品种通过一致性评价。

3.3 仿制药价格不合理

就我院抗高血压仿制药价格来看，要么价格过低，要么DDC值比原研药还高。这也是导致医师和患者不愿意选择价格过低质量没有保障或比原研药价格还高的仿制药的原因。

2015年5月4日，国家发展改革委等7个部、委、局联合发布了《关于印发推进药品价格改革的意见》（发改价格〔2015〕904号），要求自 2015年 6月 1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外取消原政府制定的药品价格。原研药与仿制药的比价无统一的标准，主要取决于控制药品费用的目标和对制药行业发展的导向[10]。在自由定价的美国，仿制药上市时的价格通常为原研药的85% ～90%。在欧洲，是20% ～80%[11]。我国台湾地区规定，新进入医保目录的仿制药价格不高于原研药价格，若仿制药未进行生物等效性试验，则不可高于原研药的80%[12]。日本自2002年开始将首仿药价格规定为原研药价格的70%，当仿制药数量超过20个时，继续申请进入医保目录的仿制药价格应在现有仿制药最低价基础上乘以0.9[12-13]。韩国医保目录上的首仿药是原研药价格的80%；加拿大规定，仿制药价格在原研药价格基础上采用递减的方法定价；在法国，首先进入市场的专利药价格最高，第2家仿制药上市时，价格低30%，第3家更低[10]。

我国需要合理制订仿制药与原研药的比价及其管理策略，过低或过高都不利于仿制药行业的发展。

3.4 政策支持

严格来讲，促进仿制药发展的所有政策的前提是仿制药与原研药的同质性，即通过仿制药质量一致性评价。在我国，长期以来形成的药品招标采购体系，对大多数情况都是以价格为导向，“唯低价取”，如果还不改变相关政策，对于通过仿制药一致性评价的品种来说是一个巨大打击，甚至关乎一致性评价工作的进一步推进。2017年2月，国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》已定下政策鼓励的基调：“同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种；未超过3家的，优先采购和使用已通过一致性评价的品种。加快按通用名制订医保药品支付标准，尽快形成有利于通过一致性评价仿制药使用的激励机制。解决仿制药质量和疗效一致性问题的同时，我国还必须彻底扭转卫生体制中的一系列负面激励，切实提高公立医院的医疗服务价格和医务人员基本工资，建立鼓励医院和医师采购和处方最具成本效果药品的医保支付激励机制[3]。

3.5 小结

本研究中分析了我院特殊门诊抗高血压药物的使用特点，为降低特殊门诊费用，促进仿制药的替代使用提供了证据支持。但本研究有一定缺陷，首先，本研究中采用的数据是一家公立三级综合医院的数据，未囊括其他的医疗机构，且我院承担着本省的干部保健及边远地区危重症转诊工作，原研药使用比例会高一些，不能完全代表本省其他二、三级公立医院的情况，更不能反映社区卫生服务中心的情况。其次，本研究中与抗高血压原研药配对的仿制药均未通过一致性评价，故仍需进一步研究。