何 宇，杨 德

（重庆市涪陵中心医院，重庆 408000）

糖尿病视网膜病变（DR）的主要治疗方式包括视网膜激光光凝术、玻璃体腔注射类固醇皮质激素或抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体及玻璃体切割手术。但上述治疗方式技术难度大，治疗风险及费用高，一般仅在疾病晚期采用。为控制疾病进展，应在DR早期积极用药干预。视网膜神经退行性改变参与的视网膜微循环病变为DR最主要的发病机制[1]。基于神经保护的治疗策略正是通过阻止视网膜神经退行性改变，最终阻断DR早期微循环病变的进程[2]。目前，羟苯磺酸钙（CaD）已被批准用于治疗DR，大量临床证据亦支持CaD治疗早期DR的有效性[3]。本研究拟通过研究2型糖尿病并发早期DR患者使用CaD辅助治疗后视网膜神经功能的变化，进一步明确CaD治疗早期DR的机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合2型糖尿病诊断标准，且血糖控制理想；经眼底荧光素造影（FFA）确诊为DR[4]；符合2003年美国眼科协会（AAO）DR分期中轻中的度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR，即Ⅰ级、Ⅱ级）标准；屈光度≤6.0D。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：屈光介质混浊，影响观察眼底；有视网膜激光及手术史；有其他视网膜及视神经疾病史；黄斑水肿；合并FFA检查禁忌的全身性疾病；对荧光素钠过敏；有精神病史。

病例选择与分组：选取医院眼科2015年7月至2016年7月于就诊并确诊为2型糖尿病并发轻中度NPDR患者84例（166眼）。其中失访7例，资料不完整3例，予以剔除，最终纳入74例（146眼），随机分为对照组（33例）和研究组（41例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

纳入患者均由医院内分泌科指导降糖和进行血糖监测，血糖控制理想。在此基础上，研究组患者口服羟苯磺酸钙胶囊（宁夏康亚药业股份有限公司，国药准字H20030809，规格为每粒 0.25 g），每日 2 次，每次 0.25 g，疗程为6个月。对照组患者仅服用安慰剂。

1.3 观察指标

入组患者均定期行空腹血糖、肝功能、肾功能、血压、视力、验光、眼压、裂隙灯及眼底检查。并检查视网膜神经功能，具体如下。

对比敏感度（CSF）：矫正屈光不正，模拟 3 m检测距离，室内照明强度 85 cd／m2。自然瞳孔测试，单眼注视、遮盖对侧眼，头部稳定固定在仪器托槽内，从空间频率为 1.5 c／d开始，逐个辨认视标条纹方向直至无法辨认。测试的空间频率分别为 1.5，3.0，6.0，12.0，18.0 c ／d。

图形视觉诱发电位（P-VEP）：自然瞳孔下，记录电极安放在 Oz位（约在枕骨粗隆上方 2.5 cm）与两耳相平连线上的中线部位，参考电极安放于前额，地电极安放在耳垂。记录条件为黑白方格翻转刺激，全刺激野方式，方格空间频率为50′，对比度为96%，平均亮度近 30 cd／m2，翻转时间间隔在瞬态反应 0.5 s。给予刺激，记录波形，以P100波潜时和波幅为统计指标。

闪光视网膜电图（F-ERG）：检查前受检眼使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔直径不小于7 mm后暗适应至少30 min，盐酸奥布卡因眼液表面麻醉，甲基纤维素填充电极表面，弱红光下放置角膜接触电极，参比电极和地电极分别放在受检眼同侧外眦和前额正中处。分别行双眼全视野ERG检查，采用临床电生理国际标准分别记录暗适应0.01反应、暗适应3.0反应、视网膜震荡电位（OPs），明适应10 min后依次检查明适应3.0反应及明适应30 Hz闪烁光反应。而明视负相反应（PhNR）为明视视网膜电图（ERG）中紧接着视锥细胞b波出现的1个负相波。以OPs及PhNR为统计指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料以 X±s表示，行 t检验；计数资料以率(%)表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。治疗后，研究组1例患者FFA分级从Ⅰ级转为0级，其余患者FFA分级未发生变化。两组患者均无不良反应发生。

3 讨论

视网膜神经退行性变多发生于DR早期，甚至早于DR发病就已存在[5]。神经胶质激活及神经细胞凋亡是神经退行性变的主要特征，且以血流动力学改变、毛细血管网消失及血管渗漏为特征的微血管损害常同时存在。另外，神经退行性变可对视网膜微血管系统产生不良影响，而早期微血管损伤又危害到视网膜神经上皮层，相互间的不良作用，最终形成恶性循环[6]。

表2 两组患者治疗前后CSF检查结果比较（X±s）

表3 两组患者治疗前后P-VEP检查结果比较（X±s）

表4 两组患者治疗前后F-ERG检查结果比较（±s， V）

表4 两组患者治疗前后F-ERG检查结果比较（±s， V）

项目OPs PhNR治疗前61.14 ± 12.23 21.76 ± 4.76研究组（n＝41）治疗后62.27 ± 11.38 22.11 ± 8.17 t值0.433 0.237 P值0.666 0.813治疗前62.29 ± 10.21 20.38 ± 5.01对照组（n＝33）治疗后56.73 ± 11.53 17.53 ± 5.84 t值2.073 2.128 P值0.042 0.037

DR在视网膜发生形态改变之前，神经节细胞和神经胶质细胞功能已发生改变，F-ERG改变显著，其中OPs变化最明显，可作为诊断早期DR的指标[7]。OPs主要起源于无长突细胞和神经节细胞，可能代表从无长突细胞到双极细胞间的抑制性反馈回路。PhNR是紧接b波后的一个负向波，起源于内层视网膜。PhNR可反映视网膜神经节细胞及其轴突的功能[1]。本研究中，研究组患者OPs和PhNR值在治疗前后保持稳定，而对照组治疗后明显降低，表明使用CaD可有效稳定病情。动物试验也表明，连续灌胃CaD[200 mg／（kg·d）]14 d的小鼠，F-ERG显著改善[8]。

CSF是辨认在平均亮度下两个可见区域差异的能力，是人眼对刚好能识别出的某一空间频率（视标大小、粗细）的黑白相间光栅或条纹阈的倒数。其相较于常规视力检查，能更全面地反映形觉功能改变的特点，同时能更早发现疾病所引起的形觉功能障碍，具有早期诊断意义。姜正美等[9]的研究指出，糖尿病患者发生眼底改变前CSF便已发生改变，且各空间频率值随着病情进展而降低。本研究结果显示，用CaD治疗6个月后，研究组中各空间频率的对比敏感度较治疗前无明显变化；但对照组空间频率为 3.0，6.0 c／d时，治疗后对比敏感度明显降低。可见，早期DR患者使用CaD后，对比敏感度得到了有效控制。

P-VEP是视网膜受图形刺激后，经过视路传递在枕叶视皮质诱发出的电活动，可反映视神经及视觉信息向中枢的传导功能。研究发现，与常规治疗的糖尿病小鼠相比，连续灌胃 CaD[200 mg／（kg·d）]14 d的小鼠，神经胶质的激活和神经细胞凋亡被抑制，视网膜形态好转[8]。F-ERG参数显著改善。既往研究发现，无DR的糖尿病患者P-VEP P100波潜时延长，且随着DR的进一步发展，P100波潜时逐渐延长[8]。本研究结果显示，研究组患者治疗前后的P-VEP P100波潜时稳定，对照组P100波潜时治疗后较治疗前明显延迟。本研究中视网膜神经功能各项指标在CaD治疗半年后得到有效控制，未使用CaD辅助治疗的DR患者，即使血糖水平控制较稳定，但视网膜神经功能仍在缓慢减退。因此，CaD能较好地控制早期DR发展。

谷氨酸是视网膜最主要的兴奋性神经递质，它在糖尿病视网膜的细胞外间隙升高。细胞外和突触的谷氨酸水平过剩导致离子通道型谷氨酸受体过度激活，主要有AMPA受体和NMDA受体，受体过度激活使细胞内钙离子失控，导致突触后神经元和细胞死亡。谷氨酸对视网膜神经元的毒性作用被称为“兴奋性中毒”。CaD可抑制谷氨酸细胞外聚集，但机制不明。研究发现，CaD在抑制谷氨酸细胞外聚集的过程中可发挥抗炎作用[3，10]。最主要的谷氨酸转运体是GLAST，其通过摄取谷氨酸，抑制 DR的神经胶质激活[2]。SOLÀ-ADELL等[8]研究发现，CaD通过抑制糖尿病导致的GLAST下调，阻止谷氨酸聚集。此外，内皮素-1（ET-1）可增强谷氨酸对视网膜神经细胞的神经毒性作用[11]，CaD可通过抑制ET-1发挥视神经保护作用[12]。在DR的发病机制中还存在其他重要因素，其中氧化应激和促炎性细胞因子是最重要的两个影响因素。RIBEIRO等[13]的研究显示，CaD能有效阻止早期DR的发展，但HARITOGLOU等[14]的随机双盲安慰剂对照研究发现，CaD对晚期糖尿病性黄斑水肿病情进展控制不佳。

综上所述，视网膜神经功能检查证明，CaD能有效控制早期DR的发展，研究组中1例患者FFA分级从Ⅰ级转为0级，但CaD能否改善甚至逆转Ⅰ级DR病情，需要更多轻度或Ⅰ级DR大样本做进一步研究。