安彦川 ，刘合胜，李 迅，曾静达

（1 濮阳市人民医院烧伤整形科，河南 濮阳， 457000；2 西南医科大学附属第二医院，四川 泸州，646000）

指端缺损是手指常见的损伤类型，主要为软组织损伤，包括：切割、挫裂、挤压等引发损伤，手术是临床治疗指端缺损的重要方案。随着显微外科的发展，手术的目的从覆盖创面，到现在的保留手指长度，同时争取恢复指端外观和关节活动度[1]。文献报道[2]，1/3左右指端缺损患者需皮肤移植，随着临床技术的不断发展，临床目前有多种方式可治疗指端缺损。逆行岛状皮瓣是以远端为蒂皮瓣，动脉血供、静脉回流均按照逆行正常生理方案进入皮瓣，在临床治疗指端缺损中取得良好效果[3-4]。本文通过对我院收治的82例指端缺损患者分组，讨论治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院治疗82例指端缺损患者随机分组，其中试验组男性23例，女性18例，年龄23岁至69岁，平均年龄为（39.42±4.14）岁，按照Ishikawa分型：Ⅰ级9例，Ⅱ级12例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例，按照损伤原因划分，挤压伤17例，电锯伤11例，绞扎伤9例，其他4例；对照组男性22例，女性19例，年龄为24岁至67岁，平均年龄为（40.11±5.04）岁，按照Ishikawa分型：Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例，按照损伤原因划分，挤压伤18例，电锯伤12例，绞扎伤8例，其他3例。纳入标准：患者均自愿参与签署知情同意书，经院伦理委员会批准，经临床诊断符合指端缺损诊断标准[5]。排除标准：依从性差、精神系统疾病、妊娠期、哺乳期、先天性心脏病、药物过敏、骨质外露、严重肝肾功能缺损等[6]。两组患者的上述条件均无显著差异（P＞0.05）。

1.2 方 法

两组患者术前均进行敷料包扎，压迫止血，进行常规检查：血常规、心电图、凝血检查等。对照组应用邻指皮瓣治疗，臂丛麻醉，上臂气压血带止血，清创后，用美兰标记出缺损轮廓，样布在缺损区取样后，通常以中节指骨颈的桡侧或尺侧侧中线为蒂，以斜跨中节指背的斜线为轴；皮瓣比创面大1mm，无张力覆盖创面，蒂部预留一定的活动度，避免受伤手指发生屈曲挛缩。切取之前，屈曲受伤指，缺损部位贴近供区的蒂部近端，样布模拟皮瓣带蒂转移后的活动度，反复确认后，依设计线切开，在指伸肌腱以上平面切取皮瓣，保留伸肌腱腱膜，皮瓣确认血运良好后，缝合固定在缺损部位，供区切取上臂内侧刃厚皮片覆盖。将伤指用0.8克氏针固定在供区指，或在两指的掌侧和背侧相邻部位各缝合固定一针。

试验组应用同指指动脉逆行岛状皮瓣修复术，给予患者臂丛麻醉，上臂止血带止血，清创后，用美兰标记缺损轮廓包括皮瓣旋转到缺损部位蒂部经过的无效区。样布在缺损区取样后，在手指近节背侧进行皮瓣设计，旋转点不超过中节指骨中段，以侧中线为轴；首先切开皮瓣近端切口，辨认指固有动脉、固有神经，保留固有神经主干，切断指固有动脉，将指固有神经背侧支做干束分离后切断保留在皮瓣内，保留指固有动脉周围的筋膜组织，形成3mm宽的血管蒂，游离血管蒂直到皮瓣无张力覆盖缺损，从轴点到指端缺损切开无效区。放开止血带，将血运良好的皮瓣无张力缝合固定到缺损，显微镜下缝合指固有神经背侧支到创面指固有神经。供区切取上臂内侧刃厚皮片覆盖[7-8]。

图1 1.左手示指指端缺损，掌侧观。2.邻指皮瓣设计侧面观。3.邻指皮瓣设计背面观。4.术后掌侧观。5.术后侧面观。6.术后背侧观。7.3周后行了皮瓣断蒂术，掌侧观，皮瓣边缘有挛缩，稍凸起。8.断蒂术后侧面观，术后即刻指腹突起。9.断蒂术后背面观。

图2 1.两岁小孩中指指腹缺损 2.在中指桡侧设计指动脉岛状逆行瓣。3.斜位观 4.术后即刻 5.拆线后外观满意。6.上臂内侧切取皮片后缝合的创面。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、住院时间、皮瓣两点辨距觉。治疗效果判断标准：结合皮肤、质地、外观、出汗、触觉、痛觉、温度、手指使用情况、握笔稳定性进行评价，每项评分分为优、良、差，评分分别为2分、1分、0分，得分20分～16分为优，得分15分～12分为良，得分11分～8分为中，得分低于8分为差[9]。应用Michigan手部功能评分评价患者满意度[10]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术时间、住院时间差异

两组患者手术时间无统计学意义（P＞0.05），试验组住院时间较对照组明显缩短（P＜0.05），见表1。

表1 手术时间、住院时间对比

2.2 两组治疗效果差异

试验组优良率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗效果对比

2.3 两组皮瓣两点辨距觉、满意度差异

试验组皮瓣两点辨距觉同对照组比较明显下降（P＜0.05），试验组满意度同对照组比较显著提高（P＜0.05），见表3。

表3 皮瓣两点辨距觉、满意度对比

3 讨 论

指端缺损为临床常见疾病，修复方式多样，其中原位缝合适应症为指端0.5cm内指腹整齐割伤，但该方法适用范围窄[11-12]。鱼际皮瓣修复的感觉恢复情况同邻指皮瓣接近。带神经指背侧邻指皮瓣修复效果佳，但需要进行二期断蒂治疗，该方案需要功能恢复时间长。本研究显示，两组手术时间无显著差异（P＞0.05），试验组住院时间同对照组比较明显缩短（P＜0.05），在临床实际工作中邻指皮瓣修复固定时间长，二次进行断蒂可增加患者痛苦，同时邻指皮瓣术后水肿发生率高，术后对关节活动的影响大。同指指动脉逆行岛状皮瓣修复术治疗效果良好，疗效更加显著。

经解剖学分析，指背动脉网从掌背动脉终末支、指固有动脉背侧支吻合，形成指背动脉网。拇指掌侧指动脉在近节中点发出指背动脉、背侧支连接成网，同指端动脉弓相互吻合，形成动脉网，为指背皮瓣供血[13]。本研究显示，试验组治疗效果更优于对照组（P＜0.05）。

手指背侧皮肤多经指固有动脉侧背支供血，手指的近节近1/3以远，由指固有动脉背侧供血，其中近节中远1/3、中节中段、远节指间关节平面背侧支为主，分支指间吻合形成指被动脉网。动脉网通过筋膜蒂为指背皮瓣供血，指背丰富皮下静脉网，为皮瓣提供迷宫样回流、直接回流两种回流方式。指背外侧岛状皮瓣包括指神经背侧感觉支、营养血管，营养血管同皮下血管网相吻合，可以为皮神经营养血管蒂岛状皮瓣进行血供。

手指近节中远段、近指间关节背侧，结合创面大小设计皮瓣，皮瓣大于创面1mm～2mm左右，蒂长为轴点到创缘近端距离增加2mm～3mm，皮瓣纵轴和指背神经、指背侧动脉抑制，皮瓣两侧不多于手指两侧侧中线。拇指与第一掌骨背侧中远1/3以远处设计皮瓣，皮瓣的旋转点应在拇指指间关节、示、环、中、小指远指间关节近侧5mm以近，同手指侧正中线距离5mm。

同指指动脉逆行岛状皮瓣修复具有优点包括：皮肤质地柔软、外形良好、可最大限度保留伤指长度，促进患者预后，促进患者指功能恢复，同邻指皮瓣术比较，该方法具有操作简单、安全性高的特点，一次手术即可完成修复，不需经断蒂，该治疗方案不对邻指功能造成影响，对多指损伤不造成影响，指固有神经背侧支，手术可促进感觉功能恢复，不易引发残端疼痛[14-15]。

综上所述，同指指动脉逆行岛状皮瓣修复术治疗指端缺损效果显著，可提高患者满意度，缩短住院时间。但该方法仍有不足之处，不能进行甲床重建，术后皮瓣可偶发水疱，合并背侧皮肤缺损患者不能应用该方法进行治疗，在临床应用中应引起足够重视。